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IL GLAUCOMA

aggiornamento gennaio 2014
Prof. Bruno Lumbroso

CHE COS'É IL GLAUCOMA?

Il glaucoma é una malattia oculare causata dall'aumento della pressione interna dell'occhio e da danni al nervo ottico. L'occhio é una sfera piena di liquido, normalmente sotto quella giusta pressione che gli permette di mantenere una forma sferica, così come la pressione delle gomme di un'automobile permette loro di mantenere la forma. Il liquido prodotto nell'occhio viene normalmente evacuato attraverso un filtro chiamato trabecolato. Se la pressione dell'occhio é troppo elevata vi é compressione delle strutture oculari, soprattutto del nervo ottico, compressione che provoca prima una lieve depressione del disco ottico e poi un’escavazione profonda di questo, con atrofia delle sue fibre e grave pericolo per la vista.

IPOTESI ATTUALI SUL GLAUCOMA

Il glaucoma è una malattia oculare caratterizzata dalla presenza di un danno cronico e progressivo del nervo ottico, con alterazioni caratteristiche del disco ottico e delle fibre nervose retiniche. Vi è quasi sempre un aumento della pressione del bulbo oculare. L'occhio è una sfera piena di fluidi, normalmente sotto quella giusta pressione che gli permette di mantenere una forma sferica, così come la pressione delle gomme di un'automobile permette loro di mantenere la forma. Il liquido prodotto nell'occhio viene normalmente eliminato attraverso un filtro chiamato trabecolato. Se la pressione dell'occhio é troppo elevata vi é compressione delle strutture oculari, soprattutto del nervo ottico, compressione che provoca prima una lieve depressione del disco ottico e poi un’escavazione profonda di questo, con distruzione delle sue fibre e grave pericolo per la vista. La conseguenza è un restringimento molto lento del campo visivo. E’ quindi una malattia subdola che non dà sintomi se non quando è ormai avanzata.

IPOTESI ATTUALI SUL GLAUCOMA

Attualmente si dà molta importanza alle lesioni del nervo ottico e certe teorie suppongono che si tratti di una malattia del nervo ottico e del sistema nervoso associata all’aumento della pressione dell’occhio. Sono stati evidenziate nel glaucoma delle alterazioni che, se non curate, portano alla morte delle cellule nervose, soprattutto delle cellule ganglionari. Il glaucoma è considerato da alcuni ricercatori una malattia neuro degenerativa, cioè prossima del morbo di Parkinson o del morbo di Alzheimer per quanto riguarda i meccanismi patogenetici. I danni al nervo ottico sono in parte provocati dall’aumentata pressione dell'occhio, ma intervengono anche importanti fattori neurologici e vascolari.

EREDITARIETÀ

Chi ha un parente di primo grado affetto da glaucoma, corre un rischio maggiore di manifestarlo. Sono stati individuati geni specifici legati alla comparsa del glaucoma.

AUMENTO DEL TONO OCULARE E GLAUCOMA

Non sempre la malattia glaucomatosa e l’ipertono sono collegati. Si sa adesso che esistono delle forme di glaucoma senza pressione, o con pressione molto bassa, nelle quali la malattia del nervo ottico è altrettanto grave quanto nella forma in cui compare l’aumento della pressione. Viceversa esistono delle forme di ipertertono oculare in cui la pressione dell’occhio è aumentata, ma senza danno al nervo ottico ed al campo visivo. Non si può parlare quindi di glaucoma ma di forte predisposizione. In questo caso una terapia con delle semplici gocce oculari tiene basso il tono oculare e previene il glaucoma.

DANNI PROVOCATI DALL'AUMENTO DELLA PRESSIONE OCULARE

La pressione oculare aumentata comprime le fibre nervose e ne provoca l’atrofia. L'atrofia delle fibre nervose porta ad una riduzione dell'ampiezza del campo visivo. Il soggetto non si rende conto della sua condizione poiché la diminuzione del campo visivo interessa la parte più periferica mentre la visione per la lettura e la guida rimane inalterata. Questa riduzione del campo visivo è molto lenta, tanto che all'inizio della malattia non viene notata, ma il restringimento progressivo del campo visivo può portare nei casi più gravi alla cecità. Si tratta di una malattia all’inizio asintomatica, subdola, che si evidenzia quando è già avanzata. Le visite oculistiche complete quindi sono importantissime anche in assenza di sintomi. Non bisogna accontentarsi di una visita dall’ottico. Questo potrà dare occhiali perfetti, ma non controlla la pressione dell’occhio.

TRE TIPI PRINCIPALI DI GLAUCOMA

Esistono almeno tre tipi di glaucoma, dei quali tre sono frequenti: In queste forme di glaucoma l'aumento della pressione oculare é dovuto a varie possibilità di ostruzione delle vie di deflusso, cioè della valvola di sicurezza dell'occhio, che mantiene la pressione ad un livello normale e che si chiama trabecolato.

  1. Il glaucoma cronico ad angolo aperto, dove vi é un intasamento lento del filtro chiamato trabecolato, è la forma più frequente. Inizia molto subdolamente fra i 35 e 45 anni, senza dolore né annebbiamento e provoca un restringimento lento, progressivo ed irreversibile del campo visivo. Per questo motivo, dopo i 35 anni, è prudente far controllare sistematicamente la pressione oculare
  2. Il glaucoma acuto, nel quale le vie di deflusso ( valvola di sicurezza) vengono chiuse brutalmente dalla base dell'iride. Questa forma ha un inizio acuto con annebbiamento visivo, dolori, pupilla dilatata. E' necessario un intervento urgente, prima con medicine e colliri, poi con Laser, per evitare la cecità. Spesso la crisi acuta é preceduta da crisi minori durante le quali il paziente vede aloni colorati intorno alle luci. Una forte emozione o l’istillazione di colliri midriatici può provocare, nei soggetti predisposti, la comparsa di un glaucoma acuto.
  3. Altre forme meno frequenti sono il glaucoma congenito, dovuto ad un difetto congenito del trabecolato, ed i glaucomi secondari, che compaiono dopo interventi agli occhi, contusioni del bulbo, infiammazioni, uveiti, emorragie oculari, retinopatia diabetica, trombosi dei vasi dell’occhio

CAUSE DELL’AUMENTO DELLA PRESSIONE OCULARE

Il fluido prodotto nell'occhio viene continuamente eliminato attraverso un filtro detto "trabecolato" che forma la valvola di sicurezza dell’occhio. Quando questo filtro si intasa la pressione oculare aumenta provocando l’atrofia delle fibre nervose del nervo ottico e della retina.

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LA PRESSIONE NORMALE DELL'OCCHIO

La pressione interna dell’occhio è indipendente dalla pressione arteriosa sistemica. La prima è dovuta alla spinta interna che il liquido interno all’occhio esercita sulle pareti, la seconda è la pressione del sangue interna alle arterie in tutto il corpo. La pressione, o tono oculare dell'occhio, può variare ma al di sopra dei 21 mm di Hg é considerata troppo elevata, dunque patologica. Esistono tuttavia dei glaucomi a pressione bassa, i cosiddetti glaucomi "senza pressione", dove si notano danni al campo visivo ed al nervo ottico senza che la pressione sia alta. Si pensa che in questi casi intervenga anche un disturbo della circolazione capillare del nervo ottico. Fino a qualche tempo fa venivano indicati come “glaucoma a pressione normale” oggi si considerano una patologia del nervo ottico su base vascolare, dovuti a ischemia cronica. Sono frequenti infatti in pazienti che soffrono di cefalea familiare e di pressione arteriosa bassa.

A CHE ETÀ COMPARE IL GLAUCOMA

La forma più frequente di glaucoma si riscontra dai 45 anni in poi ma esistono delle forme che si manifestano anche nei bambini e nei giovani. Certe famiglie sono predisposte al glaucoma. E’ dunque prudente controllare, sistematicamente quando vi sono dei glaucomatosi fra genitori, zii o cugini la pressione oculare a 35 anni ed almeno una volta l’anno dopo questa età.

DISTURBI OSSERVATI ALL'INIZIO DEL GLAUCOMA

Il glaucoma è una malattia che non dà sintomi e dunque il pericolo maggiore è rappresentato dalla mancanza di segnali che possano destare sospetti, esclusa la forma acuta che provoca fortissimi dolori. Il campo visivo si restringe progressivamente e dunque non viene notato all'inizio. E' pertanto indispensabile, dopo i 35 anni, sottoporsi ad un controllo del tono oculare dall'oculista, e questo soprattutto per i familiari dei glaucomatosi poiché spesso si tratta di una malattia familiare ( e per i pazienti che si sottopongono per lunghi periodi a terapie con corticosteroidi ).

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ESAMI PER LA DIAGNOSI DI GLAUCOMA

La misura del tono oculare
Solo l'oculista, misurata la pressione, esaminato il fondo oculare e controllato il campo visivo, riesce a fare una diagnosi, soprattutto all'inizio della malattia quando é importante riconoscerla per curarla, prima della comparsa di disturbi irreversibili.
Pachimetria
L’esame dello spessore della cornea, chiamato pachimetria, è un esame moderno che permette di ottenere dei risultati precisi del tono oculare; in effetti, quando la parete del bulbo è più rigida o più debole può provocare una misurazione inesatta.
L’esame del campo visivo
Il campo visivo misura l'estensione della vista dei due occhi. Durante l'esame l'occhio del paziente osserva un punto fisso davanti a sé mentre l'oculista o il tecnico spostano un punto luminoso all'interno di una cupola bianca. Normalmente il campo visivo è molto ampio; invece, in presenza di un glaucoma, il campo visivo comincia a ridursi iniziando però dalla periferia, cambiamento del quale il soggetto non si rende conto. Quando, dopo anni di evoluzione, il campo visivo è ridotto, la vista può anche essere molto buona ma il paziente non vede più lateralmente e può, per esempio, sbattere contro gli stipiti di una porta. Il campo visivo manuale si faceva una volta. Oggi è riservato ai glaucomi molto avanzati e ai pazienti che collaborano poco. Attualmente si usa il campo visivo computerizzato, un esame semplice, che può durare anche pochi minuti, controllato al computer, quindi molto più preciso e attendibile.
Microperimetria
È un campo visivo molto dettagliato della zona centrale della retina, si effettua in pazienti con glaucoma avanzato per valutare eventualmente anche minimi della sensibilità delle cellule nervose.
OCT o Optical Coherence Tomography
L’OCT o Optical Coherence Tomography, è un esame del bulbo similare all’ecografia ma eseguito con raggi di luce. Questo esame molto preciso viene eseguito senza anestesia, come una fotografia. Esso, non permette soltanto di studiare le malattie della macula e della retina ma anche di valutare certi importanti parametri oculari, che sono modificati dal glaucoma.
L'esame OCT del segmento anteriore permette di evidenziare l’angolo irido-corneale e dunque di sapere se l’angolo è normale, e si tratta allora di un glaucoma ad angolo aperto, oppure se l’angolo è stretto o chiuso ed il soggetto ha tendenza al glaucoma ad angolo chiuso, dunque è predisposto ad un attacco di glaucoma acuto. L’OCT permette anche di evidenziare alterazioni dell’angolo nei glaucomi congeniti e nei glaucomi secondari ad infiammazioni. Le immagini dell’angolo hanno grande importanza per decidere della terapia o di un’eventuale iridectomia laser.
L'esame OCT delle fibre nervose e dello strato delle cellule ganglionari è attualmente l’esame più importante nella valutazione del glaucoma cronico ad angolo aperto, forma più frequente. L’esame OCT permette di valutare lo spessore e, dunque, la funzionalità degli strati retinici più esposti ad atrofia glaucomatosa.
La diminuzione dello spessore dello strato retinico delle fibre nervose nel glaucoma è uno dei segni precoci e la valutazione dello spessore delle fibre nervose permette di seguire e curare con più precisione la malattia. Le fibre nervose della retina portano gli influssi retinici al nervo ottico, e, da lì al cervello.
Lo strato delle cellule ganglionari soffre precocemente nel glaucoma, ed il suo studio conferma la gravità del caso e ci aiuta anch’esso nella diagnosi in casi dubbi e di prevedere danni del campo visivo che ancora non si sono manifestati. Lo strato delle cellule ganglionari è uno strato importante della retina, fra strato plessiforme interno e fibre nervose.
Lo strumento OCT permette di determinare se gli strati delle fibre nervose e delle cellule ganglionari sono di spessore perfettamente normale, se sono invece dubbi o ai limiti della normalità, oppure se sono nettamente patologici. Le lesioni osservate con questo metodo precedono di parecchi anni la comparsa di lesioni del campo visivo ed il calo della vista e permettono di prevedere l’evoluzione ed adeguare la terapia.
L’esame OCT è dunque indispensabile nella valutazione della gravità del glaucoma e nella scelta della terapia. Esso è anche utile nelle malattie neuro degenerative, cioè nel morbo di Parkinson e nel morbo di Alzheimer e nei casi dubbi di sclerosi multipla è un aiuto nella diagnosi, anche in assenza di sintomatologia oculare.
La Tomografia del disco ottico riesce a misurare soprattutto l'escavazione della papilla ottica, cioè la depressione causata al nervo ottico dalla pressione oculare. Associata all'esame del campo visivo permette di avere dati quantitativi e dunque sorvegliare con maggiore precisione l'evoluzione della malattia. Uno dei dati più interessanti è il rapporto superficie del disco/superficie dell'escavazione. L’OCT permette nel glaucoma di evidenziare, misurare e determinare lesioni delle fibre del nervo ottico e l’escavazione della papilla e misurare i vari parametri della papilla ottica: l’escavazione della papilla è uno dei segni precoci del glaucoma

LA CURA DEL GLAUCOMA

La terapia può essere medica , chirurgica o parachirurgica (intervento laser).

Terapia Medica Il glaucoma si cura all'inizio con vari colliri che riducono la pressione oculare e con delle sostanze che proteggono il nervo ottico, gli integratori. Se dopo qualche anno queste gocce oculari non fanno più effetto si dovrà intervenire con un trattamento Laser. Se anche questa terapia non risulterà efficace sarà indispensabile un intervento chirurgico. Il Laser può essere indicato in tutti i casi di glaucoma ad angolo aperto o ad angolo chiuso. La terapia farmacologica consiste nella somministrazione di colliri.

Le alterazioni del campo visivo a causa dei danni provocati al nervo ottico non possono essere recuperate con nessuna terapie. La terapia serve soltanto a fermare la malattia, evitando un ulteriore danno della visione e quindi evitare la cecità.

La terapia medica è basata sull'uso di colliri che hanno la funzione di ridurre la produzione di umor acqueo o aumentarne l'eliminazione; il primo è stato la pilocarpina, che si prescrive da secoli. Attualmente le sostanze più usate sono i betabloccanti, gli inibitori dell'anidrasi carbonica (fra cui l'acetazolamide), gli alfa stimolanti e le prostaglandine in uso da 15 anni.

Terapia Laser Il Laser può essere indicato in tutti i casi di glaucoma ad angolo aperto o ad angolo chiuso.Il trattamento non è quasi mai risolutivo, ma abbassa la pressione oculare che i colliri non riescono a controllare. Permette così di rimandare di qualche anno l’intervento chirurgico che è più traumatizzante.

Terapia Chirurgica Per quanto riguarda la chirurgia, l'intervento più frequente si chiama trabeculectomia. Questa terapia ha lo scopo di migliorare il deflusso dell'umor acqueo. L’intervento chirurgico può rappresentare un rischio di peggioramento del campo visivo e della vista.

Le indicazioni all'intervento per glaucoma, e la scelta del tipo di chirurgia, sono considerazioni difficili che variano caso per caso e devono essere discusse con il Chirurgo Oculista, in ragine delle possibili complicanze e dei pericoli che rappresenta.

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NEURO PROTEZIONE

Sono quasi sempre indicate delle sostanze che proteggono il nervo ottico. In effetti sono stati messi in evidenza nel glaucoma dei meccanismi patogenetici che, se non curati, portano alla morte delle cellule. Il glaucoma è considerato da alcuni ricercatori una malattia neuro degenerativa.

IN CHE CONSISTE IL TRATTAMENTO LASER PER IL GLAUCOMA

    Esistono due tipi di trattamento laser per il glaucoma:
  • glaucoma acuto, o ad angolo stretto: il raggio laser pratica una apertura nell'iride (iridotomia) che permette all'umore acqueo di raggiungere il trabecolato e fuoriuscire dal bulbo.
  • glaucoma cronico ad angolo aperto: il raggio laser colpisce il filtro di uscita dell'umore acqueo intasato, cioè il trabecolato permettendo così di aumentare la sua permeabilità. Il paziente però dovrà proseguire con la terapia locale; il trattamento Laser, da solo, non basta ( può non bastare ), deve essere sempre (spesso deve essere ) associato ad una cura con colliri.

Il trattamento a volte non è risolutivo e a lungo termine ma abbassa la pressione oculare che i colliri non riescono a controllare e a rimandare di qualche anno l’intervento chirurgico, che è più traumatico.

IL GLAUCOMA PUÒ GUARIRE COMPLETAMENTE?

Non è possibile guarire il glaucoma. Si tratta di una malattia cronica che si riesce a stabilizzare con le cure, ma mai a guarire completamente. Ogni ritardo o dimenticanza nella somministrazione dei colliri provoca dei rialzi della pressione oculare che, anche per brevi periodi, portano ad ulteriori lesioni delle fibre ottiche. È dunque importante non dimenticare mai le medicazioni ad orari regolari.

COME SEGUIRE L'EVOLUZIONE DEL GLAUCOMA

È indispensabile che il paziente glaucomatoso si sottoponga a controlli della pressione ad intervalli brevi (ogni 2-3 mesi) e ad intervalli più lunghi, del campo visivo alla tomografia del nervo ottico e all’esame OCT dello spessore delle fibre nervose e delle cellule ganglionari dell’occhio.

PROBLEMI PSICOLOGICI DEI SOGGETTI GLAUCOMATOSI:

Il restringimento del campo visivo è un sintomo molto invalidante, anche prima di arrivare alla cecità. Il soggetto glaucomatoso con danno grave del campo visivo sbatte agli angoli dei mobili, agli stipiti delle porte; inciampa spesso, perché non vede gli ostacoli sul pavimento; non può esercitare sport vari; e, situazione molto incresciosa, non può guidare alcun mezzo di trasporto, neanche la bicicletta, in quanto vede un oggetto che si avvicina solo quando gli è prossimo. Tutto ciò causa dipendenza da altri e di conseguenza depressione che può portare alla chiusura in se stessi , all'isolamento dagli altri. Nei casi gravi, qualche volta, può essere di aiuto una riabilitazione visiva con un ortottista che insegna al paziente strategie di posizione dello sguardo che hanno lo scopo di utilizzare al meglio le piccole isole di campo visivo ancora valide per mantenere una certa autonomia

Il glaucoma è una malattia cronica che si può stabilizzare ma non si può guarire. È importante la somministrazione regolare e precisa dei colliri. È indispensabile il controllo regolare del tono e del campo visivo.
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