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Terapie Attuali delle Malattie retiniche più frequenti

Febbraio 2017
Prof. Bruno Lumbroso

Terapia delle Maculopatie

Maculopatie con membrane neovascolari (umide)

Esponiamo in questa sezione la terapia. La sintomatologia viene descritta in questo sito ma alla voce “maculopatie”.

Le maculopatie con sviluppo di membrane neovascolari sono di evoluzione rapida e possono presentare gravi peggioramenti in poche settimane. La terapia di queste forme è dunque urgente.

La terapia attuale delle maculopatie neovascolari consiste nell’iniezione intravitreale di Lucentis, Eylea o Avastin. Il protocollo prevede tre iniezioni a un mese di intervallo l’una dall’altra seguite da terapie prolungate che, secondo i casi, potranno essere regolarmente eseguite ogni mese, ogni due mesi oppure seguendo l’evoluzione dei neovasi. Il trattamento delle maculopatie non porta quasi mai alla guarigione definitiva ma le trasforma in malattia cronica dove le iniezioni devono essere ripetute regolarmente. Si può paragonare questa a quella della leucemia, che non riusciamo a guarire ma dove si ottengono lunghi periodi di inattività.

Poiché le intravitreali devono essere ripetute spesso per parecchi mesi, in certi casi si osserva, dopo più iniezioni, una diminuzione della loro efficacia. Si deve allora sostituire il prodotto iniettato (per esempio, sostituire Lucentis con Eylea o viceversa). Dopo un altro lungo periodo il nuovo prodotto può rivelarsi anch’esso meno efficace e bisognerà allora tornare alle iniezioni del primo prodotto. Questo viene chiamato Switch e switch-back.

In altri casi, quando l’efficacia della terapia antiangiogenica diminuisce, alcuni autori aumentano i dosaggi oppure aggiungono agli antiangiogenici i cortisonici intravitreali.

E’ stato osservato che numerosi soggetti sottoposti a terapia antiangiogenica evidenziano la comparsa di atrofia geografica allorché non avevano atrofia all’inizio della cura. L’incidenza di atrofia è del 40% dopo 5 anni di terapia continuata. Ad ogni modo, anche con comparsa di atrofia, il visus è molto migliore nei pazienti sottoposti a trattamento che in quelli non curati. I fattori di rischio di comparsa di lesioni atrofiche sono l’ipercolesterolemia, lesioni atrofiche nell’occhio controlaterale. Notiamo che la presenza di fluido sottoretinico sembra diminuire l’incidenza dell’atrofia geografica durante la terapia antiVEGF. Sarebbe forse indicato non eliminare completamente il fluido sottoretinico durante questa terapia.

Per quanto riguarda l’avvenire prossimo e futuro della terapia della maculopatia neovascolare, questa viene descritta nel paragrafo Ultime Notizie Febbraio 2017

Maculopatie atrofiche (asciutte)

Purtroppo attualmente, febbraio 2017, non vi sono novità importanti. La terapia adottata nel mondo è quella definita dalla ricerca AREDS 2, cioè antiossidanti e vitamine.

Descriveremo nella sezione Ultime Notizie Febbraio 2017 i risultati degli esperimenti e delle ricerche in questo campo, dove le terapie geniche e l’impianto di cellule staminali hanno mostrato risultati interessanti ma non ancora applicabili nella terapia clinica di tutti i giorni.

Terapia della retinopatia diabetica

Retinopatia diabetica non proliferante

La terapia della retinopatia incipiente non proliferante è la stessa terapia della malattia diabetica. Si tratta della terapia generale e non oculistica poiché si deve eseguire un controllo glicemico il più perfetto possibile, un controllo dei livelli lipemici del sangue e la normalizzazione dell’ipertensione arteriosa.

Retinopatia diabetica non proliferante, edema maculare.

In questi ultimi anni sono stati fatti grandi progressi nella terapia dell’edema maculare diabetico. Le attuali terapie includono antiangiogenici intravitreali e steroidi intravitreali. La fotocoagulazione laser focale o a griglia ha ancora la sua importanza.

Il trattamento deve essere il più precoce possibile.

Se il paziente è giovane, se è glaucomatoso e se presenta vaste aree di ischemia si preferisce trattare con antiangiogenici (anti-VEGF). In effetti, gli steroidi intravitreali possono avere come complicanza il glaucoma da cortisone e la cataratta da cortisone.

L’anti-VEGF può essere Lucentis, Eylea o Avastin. Le iniezioni intravitreali di antiVEGF sono praticate con una cadenza di una ogni 3 mesi circa nel corso del primo anno ma sono molto più distanziate il secondo e il terzo anno.

Se invece il paziente presenta già una cataratta ed è più anziano, gli steroidi intravitreali adoperati in iniezioni intravitreali o in impianti a lento rilascio, danno dei buoni risultati, anche se vi è sempre il pericolo di glaucoma o cataratta.

La periferia retinica deve essere controllata e, in caso di ischemia, è necessario trattare con laser.

Retinopatia diabetica proliferante

La fotocoagulazione pan-retinica ha ancora una grande importanza per provocare la regressione della retinopatia proliferante. I risultati sono molto buoni e durano per un lunghissimo periodo.

La fotocoagulazione pan-retinica è ancora il trattamento di scelta della retinopatia proliferante. Gli anti-VEGF (Lucentis, Eylea, Avastin) possono essere utilizzati in aggiunta alla pan-retinica o prima di questa. Le intravitreali di antiVEGF possono però indurre un aumento della fibrosi dei neovasi in regressione provocando una trazione della retina, che si può distaccare.

L’intervento chirurgico di vitrectomia è necessario quando non è possibile, o è pericoloso, trattare con laser.

Terapia delle occlusioni venose.

Occlusioni venose.

Il trattamento deve essere precoce. L’edema maculare da occlusione venosa può essere trattato con antiVEGF con intravitreali (Lucentis, Eylea, Avastin) con Triamcinolone intravitreale o impianti intravitreali a lento rilascio di corticosteroidi. In caso di ischemia è necessario trattare con laser le aree ischemiche.

Per quanto riguarda la maculopatia ischemica non disponiamo attualmente di trattamento effettivo.

La neovascolarizzazione dell’occlusione venosa può essere trattata con successo con laser panretinico delle aree ischemiche. Gli antiangiogenici saranno aggiunti per aiutare la terapia dei neovasi e prevenire rubeosi iridea e glaucoma vascolare.

In caso di trattamento antiVEGF si consiglia di eseguire tre iniezioni intravitreali a distanza di un mese l’una dall’altra seguite da iniezioni eseguite secondo l’evoluzione. In caso di diminuita efficacia degli antiVEGF si pratica il trattamento switch, cioè si sostituisce il Lucentis con Eylea o viceversa.

In caso di ischemia il trattamento laser dà buoni risultati.

Per saperne di più

MALATTIE NELLE QUALI SONO UTILI LA FLUOROANGIOGRAFIA E L'ANGIOGRAFIA AL VERDE DI INDOCIANINA
  • retinopatia diabetica
  • degenerazione maculare
  • infiammazione della coroide
  • corioretinopatia sierosa centrale acuta e cronica
  • tumori profondi dell'occhi (angiomi e melanomi)

Il verde di Indocianina è poco utile nelle retinopatie diabetiche e nelle occlusioni vascolari.

Centro Oftalmologico Bruno Lumbroso

Terapia Fotodinamica
Termoterapia Transpupillare
Laser Classico
Laser micropulsato
Yag Laser
Fluorangiografia
Angiografia al verde di indocianina
Autofluorescenza
OCT-Tomografia ottica della retina,
OCT tridimensionale
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Microperimetria
Topografia corneale
Tomografia della pupilla ottica
Riabilitazione dell'ipovisione.