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Occlusioni venose retiniche

Aprile 2016
Prof. Bruno Lumbroso

Dopo la retinopatia diabetica l'occlusione (o trombosi) venosa è la malattia vascolare retinica più frequente. L’occlusione venosa retinica porta alla difficoltà o assenza di circolazione venosa nel territorio retinico interessato. L’occlusione di una o più vene all’interno dell’occhio, provoca un annebbiamento della vista e nei casi più gravi la perdita permanente di una parte del campo visivo fino addirittura, in casi rari alla cecità.

cause delle occlusioni venose

È una patologia che si manifesta in genere in età adulta, fra i 60 e i 70 anni, principalmente in soggetti affetti da ipertensione arteriosa, cardiopatia o diabete mellito o in presenza di colesterolemia alta o sclerosi arteriosa

Può anche comparire in soggetti giovani con disturbi della coagulazione o altri disturbi, ematici o ormonali (certi anticoncezionali). Seppure più raramente, nei pazienti più giovani la causa può essere infiammatoria

sintomi delle occlusioni venose

L’esordio è quasi sempre improvviso. Chi ne è colpito ha l’impressione di non vedere più bene in una o più aree del campo visivo. La sintomatologia tipica generalmente interessa un iperteso di 50 anni che osserva una diminuzione del visus in un occhio, con comparsa di corpi mobili e mosche volanti. L’esame del fondo oculare mette in evidenza una congestione venosa a livello della retina, delle emorragie, dei rari noduli cotonosi e una papilla iperemica. Naturalmente i sintomi dipendono dalla localizzazione della occlusione e saranno tanto più evidenti quanto più questa si verifica nella parte centrale dell’occhio. Dopo i primi sintomi, in caso di occlusione della vena centrale, vi è spesso peggioramento

le forme di occlusione venosa retinica

  • occlusioni venose di tutta la vena centrale oppure soltanto di rami o branche
    Le occlusioni venose possono interessare tutta la vena centrale della retina oppure soltanto dei rami della stessa, chiamati branche
  • forme edematose, ischemiche o miste oppure giovanili
    Esse si possono suddividere in forme edematose, che si incontrano nel 60% dei casi, le quali hanno un esordio relativamente lento con il completamento dell'occlusione che in circa 2-10 giorni. L'acuità visiva è ridotta dall’edema maculare, ma in metà dei casi si può avere una buona regressione delle lesioni con un ritorno dell'acuità visiva a livelli soddisfacenti.
    Vi sono poi le forme ischemiche, circa il 15% dei casi, in cui inizio è invece brutale. In queste forme l’irrorazione di settori della retina è diminuita o assente. L’ischemia provoca la comparsa di membrane neovascolari costituite da capillari patologici che potrebbero condurre allo sviluppo del glaucoma.
    Le forme miste (15% dei casi), sono invece caratteristiche di soggetti che d’offrono di ipertensione arteriosa ed il cui visus é già basso subito dopo la comparsa dell'ostruzione venosa.
  • Le forme giovanili
    che si verificano nel 10%, presentano un edema papillare lieve, emorragie rare, con una evoluzione generalmente positiva a seguito di un trattamento mirato anche se va considerata la possibilità di una recidiva.

esami da eseguire

Tre diversi esami fondamentali:

  • L’angiografia OCT oppure la fluorangiografia indispensabili non soltanto per la diagnosi ma soprattutto per studiare l'evoluzione delle occlusioni venose e avere l'indicazione al trattamento. Permettono di evidenziare le anomalie circolatorie con marcato ritardo di riempimento venoso e le anomalie dei capillari.
  • L’OCT consente di osservare l’ispessimento della retina dovute all’edema. È questo un aspetto importante da considerare poiché un edema semplice iniziale può evolvere verso l’edema cistoide molto più grave, dove il fluido si accumula in piccole cisti che deformano la retina.
  • Esami generali e di laboratorio per stabilire i fattori intervenuti (arteriosclerosi e malattie della coagulazione e del sangue) ed analisi specifiche per verificare lo stato cardiovascolare: colesterolemia, glicemia, elettrocardiogramma, esame ecodoppler dei vasi epiaortici.

terapie attuali delle occlusioni venose retiniche

Questi ultimi due anni sono stati fatti progressi importanti che hanno rivoluzionato la terapie delle occlusioni. Infatti fino a due anni fa le azioni terapeutiche si limitavano al trattamento laser, oggi invece esistono delle cure più efficaci con iniezioni intravitreali di cortisonici o di antiangiogenici e con impianti di cortisonici a lento rilascio.

Terapie anti angiogeniche, cortisoniche ed impianti intravitreali

Attualmente la terapia principale delle occlusioni venose, sia della vena centrale che delle branche, è l’iniezione intravitreale di antiangiogenici. I protocolli moderni prevedono delle iniezioni ogni 3 mesi. In quasi tutti i casi si ricorre ad iniezioni intravitreali di antiangiogenici, in grado di ridurre rapidamente l’edema retinico e che permettono di eseguire il trattamento laser con maggiori possibilità di esito positivo. Mentre il laser otteneva soltanto di fermare l’evoluzione della trombosi e non di migliorare il visus, le iniezioni di cortisonici o antiangiogenici, riducono in pochi giorni l’edema retinico e permettono di osservare in quasi tutti i casi un miglioramento visivo.
Queste iniezioni tuttavia fanno effetto per pochi mesi.
Sono attualmente soprattutto adoperati gli antiangiogenici, nati come anti-tumorali, Avastin, Lucentis Eyelea o Macugen per via intravitreale. Anche in questo caso i risultati sono positivi ma non durano più di 3 a 6 mesi e devono essere ripetuti ed essere associati al laser.
Più l’intervento terapeutico è precoce, migliore sarà il risultato valutato da visus, OCT e fluorangiografia.
Quando si tratta di occlusioni di tipo edematoso (non ischemiche) si iniettano nel bulbo degli impianti di Ozurdex, cortisonici a lento rilascio che fanno effetto per più di sei mesi e possono essere ripetuti. In effetti l’infiammazione è una delle cause della comparsa di edema retinico ed i cortisonici combattono l’infiammazione.

La fotocoagulazione laser è indicata nelle forme ischemiche con vasi neoformati ed è associata alle iniezioni intravitreali di cortisonici o di antiangiogenici. Essa ha lo scopo di prevenire il glaucoma neovascolare o in caso di forme edematose dopo 3-6 mesi di ridurre l’edema. L’evoluzione delle trombosi venosa deve essere seguita con attenzione: occorre sottoporre il paziente a controlli oculistici periodici, con fluorangiografie ed OCT ripetuti ogni 3 o 6 mesi, allo scopo di monitorare l'evoluzione della malattia e ripetere tempestivamente iniezioni intravitreali di cortisonici o di antiangiogenici ed eventualmente iniziare un adeguato trattamento con il laser. Le iniezioni di cortisonici rischiano di provocare delle complicanze come il glaucoma o la comparsa di cataratta.

Cure generali

In presenza di condizioni generali predisponenti alle occlusioni si opta per una terapia medica con antiaggreganti la quale deve però essere preceduta da un esame cardiovascolare completo poiché in caso di anomalie sarà innanzitutto indispensabile trattare queste alterazioni per fluidificare il sangue ed evitare altre trombosi venose che potrebbero verificarsi nell’altro occhio, nel cuore (infarto) o nel cervello (ictus).

Prevenzione dell’occlusione venosa retinica

La maggiore parte delle occlusioni dei vasi retinici avviene in presenza di alterazioni delle pareti vascolari legate all'età e all'aterosclerosi, è pertanto importante eseguire almeno una visita oculistica all'anno, allo scopo di individuare occhi a rischio di accidenti vascolari. In caso di presenza di trombosi dei vasi retinici occorre sottoporsi a controlli oculistici periodici, con fluorangiografie ed OCT ripetuti ogni 3 o 6 mesi, allo scopo di monitorare l'evoluzione della malattia ripetere iniezioni intravitreali di cortisonici o di antiangiogenici ed eventualmente iniziare un adeguato trattamento con il laser. La migliore terapia per questa patologia resta la prevenzione, volta ad eliminare tutti i fattori di rischio, sia generali (ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari, diabete, aterosclerosi, ecc.) sia oculistici (glaucoma), collegati all'insorgenza dell'accidente vascolare. Come accennato precedentemente, grande importanza va attribuita alle transitorie e brusche riduzioni della vista che, essendo manifestazioni di temporanei fenomeni di occlusione vascolare, possono precedere attacchi ischemici cerebrali. In presenza di queste condizioni, questi sintomi e, a maggior ragione quando vi sono stati degli episodi di occlusioni vascolari si deve trattare l’affezione cardiovascolare, diminuire con dieta e medicinali la colesterolemia, e prescrivere antiaggreganti come l’aspirina.

Fig. 1: L’angiografia OCT di questo caso di occlusione di un ramo vascolare retinico mette in evidenza una rete vascolare retinica molto alterata con capillari dilatati in certi punti, in altri punti molto tortuosi e aree di assenza di capillari.

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Fig. 2: Nella figura di sinistra vi è stata una trombosi di due rami venosi. Le aree dove il sangue non arriva più sono state colorate automaticamente in giallo dallo software. A destra, lo stesso occhio studiato con un diverso software che evidenzia in blu scuro e nero le zone in cui il sangue non circola più o circola scarsamente mentre le zone colorate in giallo o azzurro sono quelle nelle quali il sangue circola normalmente o quasi normalmente.

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Fig. 3: A sinistra l’angiografia evidenzia una rete vascolare alterata le cui zone nere segnalano l’assenza di circolazione del sangue. A destra lo stesso occhio; lo software misura la densità vascolare e dà una valutazione molto più precisa delle lesioni permettendo così di confrontare nel tempo l’evoluzione della malattia.

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Cause delle occlusioni venose

Cause frequenti:

Arteriosclerosi retinica
Ipertensione arteriosa
cardiopatie
Diabete

Cause meno frequenti:

Emopatie -  malattie del sangue, globuli rossi e globuli bianchi (leucemie, poliglobulie, disglobulinemie, ecc)
vasculite

Cause rare:

compressione intra o retrooculare (meningioma, ecc)
Infezioni focali
Infezioni batteriche
Infezioni virali (Herpes Zoster, morbo di harada, influenza, ecc)
Morbo di Eales
stenosi carotidea
retinopatia da radiazioni
contusioni bulbari

Notare:  E’ frequente l’associazione con glaucoma cronico semplice.

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Terapia Fotodinamica
Termoterapia Transpupillare
Laser Classico
Laser micropulsato
Yag Laser
Fluorangiografia
Angiografia al verde di indocianina
Autofluorescenza
OCT-Tomografia ottica della retina,
OCT tridimensionale
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Ecografia
Campimetria computerizzata
Microperimetria
Topografia corneale
Tomografia della pupilla ottica
Riabilitazione dell'ipovisione.