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Centro Oftalmologico Bruno Lumbroso

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Occlusione venosa retinica, Terapie Moderne

Prof. Bruno Lumbroso

Le occlusioni venose retiniche colpiscono improvvisamente in età adulta, generalmente soggetti affetti da  ipertensione,  cardiopatia o diabete oppure  in caso di colesterolemia alta o sclerosi arteriosa. Fino a pochi anni fa si l’intervento si limitava al trattamento laser. Da poco tempo esistono delle cure più efficaci nei casi nei casi che non rispondono alla terapia classica; si tratta di iniezioni intravitreali di cortisonici o di antiangiogenici.

La sintomatologia tipica generalmente interessa un iperteso di 50 anni che osserva una diminuzione del visus in un occhio, con comparsa di corpi mobili e mosche volanti. Il visus è in genere basso, 1/10 o 2/10 con correzione. L’esame del fondo oculare mette in evidenza; congestione venosa a livello della retina, delle emorragie, rari noduli cotonosi, una papilla iperemica.

Occlusioni venose della vena centrale della retina e occlusioni di branca  (rami)
Le occlusioni venose possono interessare tutta la vena centrale della retina oppure soltanto dei rami  (branche) di essa.  Esse possono essere suddivise in:
Forme edematose (60%): con inizio relativamente lento e l'occlusione si completa in 2-10 giorni.
Forme ischemiche (15%): l'inizio è brutale. L'ischemia provoca la comparsa di membrane neovascolari formate capillari patologici che potrà portare ad una grave forma di glaucoma
Forme miste (15% dei casi): Sono presenti, in genere, in quei soggetti che presentano  ipertensione arteriosa ed il cui visus é già basso subito dopo la comparsa dell'ostruzione venosa.
Forme del giovane (10%): In questi casi le emorragie retiniche sono rare, l'edema papillare é lieve; l’evoluzione è generalmente positiva sotto terapia, ma vi possono essere recidive. Si tratta di una vasculite di origine non conosciuta.
Occlusioni  di branche della vena centrale della retina
Le occlusioni di branche venose possono essere anche esse suddivise in forme edematose (20%), ischemiche (60%) o miste (20%). Nelle forme ischemiche, o miste, di occlusione di branca venosa possono comparire dei vasi neoformati. E' necessario intervenire con un trattamento Laser per evitare gravi complicanze come emorragie e glaucoma vascolare.

Cause delle occlusioni venose

I fattori più frequentemente ritrovati nei pazienti affetti da Occlusione della Vena Centrale della Retina sono l'età (superiore a 50 anni), l'ipertensione arteriosa, le cardiopatie, il diabete, il glaucoma cronico, l'alterata funzione renale, la viscosità ematica elevata.

Esami da eseguire:

fluorangiografia, OCT, esami di laboratorio

Fluorangiografia

La fluorangiografia é indispensabile per la diagnosi e lo studio dell'evoluzione delle occlusioni venose e soprattutto assume un'importanza fondamentale per porre l'indicazione al trattamento. Essa evidenzia le anomalie circolatorie con marcato ritardo di riempimento venoso e le anomalie dei capillari. Nella forma edematosa le vene sono dilatate e di aspetto irregolare; le pareti sono impregnate di colorante, i capillari retinici sono dilatati e più visibili del normale. Le emorragie sono a fiamma, lungo i vasi. Vi é un marcato e diffuso edema retinico. Nella forma ischemica le aree di ischemia sono estese ed interessano il polo posteriore. I vasi neoformati compaiono ai limiti delle aree di ischemia. Questi vasi danno origine ad emorragie vitreali gravi. Nella forma mista sono associate delle aree retiniche edematose al polo posteriore e, in periferia, delle zone di non perfusione capillare.

OCT

L’OCT evidenzia un ispessimento della retina dovute all’edema. L’edema semplice iniziale può evolvere verso l’edema cistoide molto più grave, dove il fluido si accumula in piccole cisti, cavità che deformano la retina. L’esame OCT è indispensabile per giudicare dell’evoluzione e decidere della terapia: Laser oppure iniezioni intravitreali di cortisonici o di antiangiogenici.

Esami generali e di laboratorio

È necessario eseguire degli esami di laboratorio per quanto riguarda i fattori che intervengono nell’arteriosclerosi e nelle malattie del sangue; vengono inoltre prescritte delle analisi per verificare lo stato cardiovascolare del paziente: colesterolemia, glicemia, Elettrocardiogramma, esame ecodoppler dei vasi epiaortici

Evoluzione

Nelle forme essudative, la complicanza più frequente é l'edema maculare, prima diffuso a livello di tutto il polo posteriore che diventa poi edema maculare cistoide nel 50%  dei casi, con gravissimo sollevamento di tutto il polo posteriore e gravissime diminuzione della visione. Le forme ischemiche possono dare come complicanze un'ischemia maculare con grave prognosi funzionale; in seguito compaiono emorragie vitreali e poi glaucoma vascolare, cecità dolori.

Terapia medica. Antiaggreganti

E’ importante eseguire un esame cardiovascolare completo e, se si riscontrano anomalie della pressione arteriosa o del cuore, è indispensabile trattare queste alterazioni. Si prescriveranno sempre degli antiaggreganti per fluidificare il sangue ed evitare altre trombosi venose che potrebbero verificarsi  nell’altro occhio,  nel cuore (infarto) o nel cervello (ictus). Verranno anche prescritte le cure per la malattia causa della trombosi e dei vasoprotettori.

Terapia Laser,

Forme ischemiche La fotocoagulazione Laser precoce é indicata nelle forme ischemiche con vasi neoformati; tutti sono d'accordo sulla opportunità di trattare precocemente allo scopo di prevenire il glaucoma neovascolare.

Forme edematose Il trattamento laser deve essere attuato in caso di interessamento del polo posteriore e deve essere iniziato dopo 3-6 mesi.

Terapie moderne, cortisonici, antiangiogenici intravitreali
Nei casi più gravi la terapia generale e di trattamento laser non riescono a far regredire il marcato edema retinico. Da pochi anni sono state adoperate con successo le iniezioni intravitreali di cortisonici, in grado di ridurre rapidamente l’edema e permettono di ripetere il trattamento laser con maggiori possibilità di successo. Queste terapie tuttavia fanno effetto per pochi mesi e rischiano di provocare delle complicanze come il glaucoma o la comparsa di cataratta.
Più recentemente ancora sono stati adoperati gli antiangiogenici, Avastin, Lucentis o Macugen per via intravitreale; anche qui i risultati sono positivi ma non durano più di 6 mesi e devono essere ripetuti ed essere associati al laser.

Didascalie

Figura 1: Fluorangiografia di un’occlusione venosa in un soggetto giovane: sono evidenti le lesioni venose e le emorragie al fondo oculare.

Figura 2: Esami OCT di un’occlusione venosa di branca, dove si può notare un ispessimento della retina e delle cavità pseudocistiche di edema retinico. L’edema retinico provoca una grave diminuzione visiva che il trattamento laser o i trattamenti intravitreali riescono generalmente a far regredire.

Cause delle occlusioni venose

Cause frequenti:

Arteriosclerosi retinica
Ipertensione arteriosa
cardiopatie
Diabete

Cause meno frequenti:

Emopatie -  malattie del sangue, globuli rossi e globuli bianchi (leucemie, poliglobulie, disglobulinemie, ecc)
vasculite

Cause rare:

compressione intra o retrooculare (meningioma, ecc)
Infezioni focali
Infezioni batteriche
Infezioni virali (Herpes Zoster, morbo di harada, influenza, ecc)
Morbo di Eales
stenosi carotidea
retinopatia da radiazioni
contusioni bulbari

Notare:  E’ frequente l’associazione con glaucoma cronico semplice.

Centro Oftalmologico Bruno Lumbroso

Terapia Fotodinamica
Termoterapia Transpupillare
Laser Classico
Laser micropulsato
Yag Laser
Fluorangiografia
Angiografia al verde di indocianina
Autofluorescenza
OCT-Tomografia ottica della retina,
OCT tridimensionale
OCT spectral domain
Ecografia
Campimetria computerizzata
Microperimetria
Topografia corneale
Tomografia della pupilla ottica
Riabilitazione dell'ipovisione.