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Terapie per la degenerazione maculare neovascolare
(Umida) novembre 2013

Terapie attualmente adoperate: Lucentis, Macugen, Eylea

Attualmente sono adoperati ufficialmente tre prodotti per la terapia della degenerazione maculare con neovasi, il Lucentis l’Eyelea ed il Macugen. Per tutti e è necessario un trattamento di attacco di tre iniezioni intravitreali ad un mese di intervallo. I protocolli, dopo il primo attacco, possono variare. Negli Stati Uniti si inietta sistematicamente ogni mese la sostanza per periodi anche di 10/12 anni. In Europa, e dunque anche in Italia, la terapia è più elastica e adattata al paziente. Si controlla l’attività della lesione con OCT e si inietta solo quando la lesione è attiva. L’Eylea, ha messo a a nostra disposizione una nuova sostanza, valida quanto le prime, ed il cui maggiore vantaggio è di permettere di allungare a due mesi il tempo fra le iniezioni.

Eylea della Bayer

Eylea è un antagonista specifico e potente del VEGF che inattiva e blocca il VEGF. Ha un’attività maggiore del Lucentis e del Macugen e, inoltre, la sua azione è molto più prolungata. Ciò permette di adoperare dosaggi minori e di ottenere una più lunga durata di azione. È stato approvato in Italia da maggio 2013. Questo prodotto agisce contro il VEGF in modo più potente rispetto agli altri farmaci anti-VEGF già noti. I risultati sono buoni, almeno uguali a Lucentis, Macugen, Avastin. Il suo vantaggio maggiore è che riduce il numero dei trattamenti e allunga (raddoppia) il tempo fra le iniezioni intravitreali. Le complicanze di questa sostanza sono equivalenti a quelle delle altre sostanze.

Le iniezioni intravitreali potranno essere distanziate con tempi da 3 a 4 mesi rispetto all’intervallo attuale di un mese necessario con Lucentis, Avastin e di 2 mesi per Macugen.

All’inizio gli oculisti adopereranno Eylea nei casi resistenti agli altri farmaci (i cosiddetti “non responders”). Ma è possibile, se i risultati si riveleranno positivi come pubblicato negli Stati Uniti, l’uso della nuova sostanza potrà sostituire quelle attualmente utilizzate.

La discussione continua su una terapia off label: Avastin

Viene chiamato off label l’utilizzo di un farmaco accettato dal ministero per altre malattie. La terapia a base di Avastin per la degenerazione maculare è off-label poiché l’Avastin è un medicinale approvato per il cancro del colon. L’Avastin è stata utilizzata contro la degenerazione maculare nel mondo in milioni di pazienti ed è tuttora utilizzata negli Stati Uniti dove le assicurazioni la raccomandano. Questa terapia è stata in un primo tempo vietata dal Ministero e dalla Agenzia Italiana del Farmaco e poi autorizzata in certi casi nella cura della maculopatia. E’ stata di nuovo vietata con gran disappunto di oculisti e pazienti. E’ dunque necessario, chiedere qual è la situazione al momento attuale all’oculista curante. Questo sito pubblicherà le ultime notizie quando il problema sarà risolto e stabilizzato. Negli ultimi congressi internazionali il confronto fra Avastin e Lucentis ha confermato che i risultati sono equivalenti.

Opinione della Società Oftalmologica Italiana (Soi)

La Società Oftalmologica Italiana (Soi), con una nota ufficiale contesta la decisione dell’Agenzia Italiana del Farmaco che ha deliberato di escludere dalla 648, e quindi renderla non rimborsabile e di complesso utilizzo, la molecola Avastin per coloro che soffrono di degenerazione maculare. “Questa modifica – scrive la Soi nella nota - ha creato negli Oculisti stupore ed anche allarme riferito alla reale difficoltà di non poter più di erogare negli Ospedali la terapia intravitreale in pazienti trattati da anni e che mensilmente necessitano dell' iniezione intraoculare allo scopo di conservare la capacità visiva. La nuova situazione regolatoria ha di fatto reso indisponibili le farmacie ospedaliere per il necessario frazionamento del farmaco prima del suo utilizzo per motivi di non assunzione del maggior onere di responsabilità legale derivante dalla situazione in atto”. “Molti pazienti - afferma il presidente della Soi, Matteo Piovella - ci hanno contattato per riferire che le previste iniezioni di Avastin programmate in questi giorni sono state rinviate . L' alternativa sarebbe utilizzare un farmaco approvato da Aifa, (il Lucentis) che ha un costo 60 volte maggiore. Questo prevedrebbe solo per il 2013 una spesa aggiuntiva di 600 milioni di euro, l'equivalente dei tagli alla sanità decisi dal Consiglio dei Ministri con la legge di stabilità)". In regime di tagli alla sanità gli oculisti si chiedono “come sia possibile permettere ancora questi sprechi a danno poi dei pazienti e contribuenti italiani”. “La posizione della Soi per la cura delle maculopatie e del glaucoma neovascolare è nota; più volte - continua Piovella - abbiamo già espresso scientificamente l'equivalenza del farmaco off label rispetto ai farmaci on label. Diverse Regioni italiane, al fine di assentire la rimborsabilità dell'Avastin si sono avvalse dei nostri pareri in materia fin dal 2007 anno dell'introduzione per intervento della SOI di Avastin nella 648. Sono per altro anche noti gli studi internazionali, che acclarano l'efficacia e l'assenza di rischi specifici nell'uso intravitreale dell' Avastin, se adeguatamente frazionato e somministrato”.

Terapie in avanzata sperimentazione
Fovista della Ophthotech

Confermiamo l’interesse del medicinale “Fovista” della Ophthotech, derivato dal fattore di crescita antipiastrine. La “Fovista” è statisticamente nettamente superiore nella terapia della degenerazione maculare neovascolare alle sostanze già utilizzate. Essa potrebbe essere adoperata da sola o in associazione con altri farmaci. La Ophtotech ha pubblicato risultati clinici che dimostrano che, utilizzata contemporaneamente al Lucentis, migliora moltissimo i risultati della mono-terapia Lucentis. I pazienti sottoposti a doppia terapia Fovista-Lucentis hanno evidenziato un miglioramento del 60% rispetto alla terapia Lucentis isolata. Questi risultati sono interessanti e sono stati ottenuti in uno studio molto serio. Aspettiamo nuove pubblicazioni e la probabile prossima approvazione da parte della Food and Drug Administration per la doppia terapia. Altre ricerche sono necessarie prima di un eventuale applicazione clinica. La sostanza Fovista è passata attualmente alla terza fase della ricerca clinica per valutare l’efficacia e la sicurezza di questa sostanza, la ricerca viene effettuata su 2.000 pazienti in 225 centri clinici internazionali.

Pazopanib della Glaxo per via orale nella degenerazione maculate legata all’età , tipo vascolare.

Degli studi recenti effettuati dalla ditta Glaxo hanno evidenziato marcati miglioramenti della visione e dello spessore delle lesioni maculari in soggetti sottoposti a cura di Pazopanib in compresse o per via orale. E’ un inibitore della Tyrosine Kinase, una terapia già approvata per la cura di certi tumori renali. Sembra poter bloccare l’evoluzione dei neovasi negli esperimenti sugli animali: è possibile adoperarlo per via orale e per collirio nell’uomo. Il farmaco è stato ben tollerato e molti pazienti hanno evidenziato dei rapidi miglioramenti nell’arco di un mese. La terapia è molto interessante ma sembra agire solo in una parte di pazienti che presentano delle alterazioni specifiche del DNA. Ciò conferma l’importanza dell’esame genetico del DNA eseguito prima della cura per la degenerazione maculare, poiché solo certi soggetti sono sensibili a questa terapia e pertanto è indispensabile evidenziare il loro patrimonio genetico per evitare cure inutili. . I primi risultati sono positivi ma è prematuro trarre conclusioni positive o negative.

Resveratrol

Sappiamo da tempo che il vino rosso bevuto in quantità ragionevoli ritarda o impedisce la comparsa della degenerazione maculare. Le statistiche confortano l’ipotesi che bevitori moderati di vino rosso sono meno affetti da degenerazione maculare. Il vino bianco invece non ha effetto e la birra sembra avere un effetto negativo. Ricerche chimiche hanno identificato, isolato ed estratto la sostanza responsabile di questo effetto, il Resveratrol. Sono in corso ricerche cliniche per sottoporre il resveratrol a studi controllati molto severamente.

KH902

proteina umana che agisce sui recettori del fattore di crescita vascolare endoteliale. Ha un’azione più estesa dell’Avastin o del Lucentis. In fase di studi preliminare.

Radioterapia stereotassica della ditta Oraya nella degenerazione maculare legata all’età tipo neovascolare.

Una nuova terapia messa a punto dalla ditta Oraya degli Stati Uniti ha evidenziato l’utilità di una nuova radioterapia che permette di raggiungere i neovasi retinici senza che i raggi danneggino o provochino la cataratta, facendoli convergere da vari punti sulla zona malata, distribuendo così il passaggio dei raggi. Sono stati trattati con risultati positivi 130 pazienti e la sicurezza sembra essere altissima. Probabilmente questa tecnica non sarà adoperata separatamente ma associata alle iniezioni intravitreali. Il pericolo è soprattutto di cataratta o di retinopatia da raggi. Il grande vantaggio è che si tratta di una tecnica non invasiva.

Cosa fare quando il paziente non reagisce alla terapia, oppure quando dopo un primo miglioramento i risultati diventano negativi?

Soggetti resistenti alle terapie attuali (cosiddetti “non responders” e la tachifilassi). novembre 2013

Certi pazienti affetti da degenerazione maculare neovascolare (umida) non reagiscono alla terapia attuale dalla prima iniezione. Questi pazienti si chiamano “non responders” in inglese, il che significa che non rispondono alle cure. Altri, purtroppo molto frequenti, dopo una buona risposta iniziale, con regressione dei neovasi, non rispondono più alla terapia, le iniezioni successive danno risultati sempre meno positivi, fenomeno che è chiamato tachifilassi.

1. Controllare con test genetici dell’ADN se il paziente è “non responder” a determinata terapia
I test genetici che studiano l’ADN permettono di individuare i non responders per non perdere tempo con una terapia non efficace, costosa ed inutile.
2. Dopo un miglioramento di breve durata, i trattamenti successivi non danno più risultati
Certi pazienti dopo una buona risposta iniziale, con regressione dei neovasi, non rispondono più alla terapia. Questi “non responders” sono casi difficili ed angosciosi per i quali sono stati tentate varie soluzioni.
  • 1.Cambiare prodotto. Attualmente vengono utilizzati Avastin Lucentis Macugen e Eylea. La prima soluzione è di cambiare medicinale e, se questo non riesce, provare un altro ancora.
  • 2. Associare alla terapia intravitreale la terapia fotodinamica. Questa associazione, in genere, dà risultati immediati ma forse è conveniente proseguire la terapia intravitreale utilizzando un’altra sostanza.
  • 3. Aumentare il dosaggio del medicinale Negli Stati Uniti alcuni oculisti aumentando il dosaggio del Lucentis.
3. Terapie combinate per la degenerazione maculare neovascolare

Spesso, mentre le prime iniezioni con Lucentis, Eylea, Macugen o Avastin danno buonissimi risultati, le iniezioni successive danno risultati sempre meno positivi, fenomeno che è chiamato tachifilassi.

Ci si rivolge in questi casi alle terapie combinate per evitare questi casi di insuccesso. E’ stato introdotto recentemente in Italia un cortisonico per iniezioni intravitreali, il triamcinolone.

A. Tripla terapia (intravitreali di antiVEGF associate a terapia fotodinamica ed intravitreale di triamcinolone.

B. Doppia terapia di intravitreali di antiVEGF associate a terapia fotodinamica.

Molti pazienti sembrano rispondere alla mono terapia semplice di anti VEGF. Certi gruppi di pazienti, invece, devono essere presi in considerazione per la bi-terapia o tri-terapia.

Vi è una netta differenza di risultati fra quelli riportati nella letteratura scientifica e quelli osservati nella vita vera.
Dalla letteratura e dalle comunicazioni dei congressi risulta che per bloccare la degenerazione maculare neovascolare la media di iniezioni intravitreali di Lucentis, Macugen ed Avastin è di circa 7 iniezioni all’anno, quella di Eylea 4 all’anno. Se vengono studiati i casi di pazienti che non rispondono, molto spesso è evidente che vengono sottoposti soltanto a 4/5 trattamenti per anno. Probabilmente si tratta di un sottodosaggio. La naturale cautela dell’oculista tende a fare evitare le iniezioni inutili ma, purtroppo, la quantità insufficiente di iniezioni porta ad un dosaggio insufficiente che vanifica la cura.

Centro Oftalmologico Bruno Lumbroso

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