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Ultime Notizie Febbraio 2017

Febbraio 2017
Prof. Bruno Lumbroso

Degenerazione maculare legata all’età, forma neovascolare.

Importante! Il Fovista non ha dato i risultati sperati nelle sperimentazioni!

Nel mio sito l’anno scorso avevo parlato delle speranze relative al Fovista. Si pensava che la sostanza avrebbe potuto essere adoperata in associazione con altri farmaci per diminuire la formazione di fibrosi.

La Ophtotech aveva pubblicato risultati clinici che mostravano che il Fovista, utilizzato contemporaneamente al Lucentis, migliorava moltissimo i risultati della mono-terapia Lucentis e avrebbe dovuto diminuire la complicanza di fibrosi osservata. Aspettavamo dunque nuove pubblicazioni e la probabile approvazione da parte della Food and Drug Administration per la doppia terapia.

Purtroppo, pochi giorni fa, la ditta Ophthotech ha pubblicato i risultati delle sperimentazioni di stadio III del Fovista nella degenerazione maculare umida: il Fovista non ha ottenuto il miglioramento sperato nei soggetti sottoposti a questa terapia sperimentale. Non sappiamo ancora se il Fovista verrà abbandonato o se verrà modificato e sperimentato di nuovo.

Lucentis ed Eylea

Un’importante ricerca clinica recente ha evidenziato in 400 pazienti trattati in clinica con iniezioni intravitreali, che i risultati sono stati similari adoperando sia Lucentis che Eylea. Il numero delle iniezioni necessario è stato equivalente nei due gruppi e non è stata osservata alcuna differenza nell’azione sui neovasi.

Switch e Switch-back

In uno studio recente sull’evoluzione dei neovasi trattati è stato osservato che, dopo circa un anno e mezzo/ due anni, numerosi pazienti presentavano una progressiva diminuzione della risposta alle iniezioni intravitreali. Veniva allora praticato lo Switch, cioè cambiare la sostanza iniettata da Lucentis a Eylea, o viceversa. La terapia aveva di nuovo successo con, però, diminuzione progressiva dell’efficacia. Lo Switch-back, cioè il ritorno alla prima terapia, permetteva di nuovo di ottenere dei risultati.

Degenerazione Maculare Atrofica

Comparsa di atrofia geografica dopo la terapia anti-VEGF

Recenti analisi eseguite su 1000 soggetti sottoposti a terapia antiangiogenica hanno evidenziato la comparsa di degenerazione atrofica geografica allorché non vi era atrofia all’inizio della cura. L’incidenza della degenerazione maculare atrofica dopo terapia antiangiogenica è del 13% dopo un anno, del 18% dopo due anni e del 40% dopo 5 anni di terapia continuata.

Fattori di rischio per la comparsa di atrofia sono l’ipercolesterolemia e la presenza di lesioni atrofiche nell’occhio controlaterale.

Interessante notare che la presenza di fluido sottoretinico sembra diminuire l’incidenza dell’atrofia geografica. Certi autori pensano che sarebbe indicato non eliminare completamente il fluido sottoretinico durante la terapia antiVEGF.

Lampalizumab

L’azione del Lampalizumab sulla degenerazione maculare atrofica continua a essere studiata in numerosi centri negli Stati Uniti.

Lo studio Mahalo, allo stadio 3, conferma che i soggetti sottoposti a terapia con questa sostanza antinfiammatoria hanno mostrato il 22% di peggioramento in meno rispetto ai soggetti non trattati. E’ molto interessante notare che un gruppo di pazienti trattati, e con caratteristiche genetiche particolari, ha reagito ancora meglio evidenziando un minor peggioramento che è arrivato fino al 40%.

Effetto della dieta mediterranea sulla degenerazione maculare atrofica

A Nizza sono stati presentati, nel mese di novembre, i risultati di studi statistici estesi su oltre 7000 soggetti. Le ricerche sono state effettuate in Portogallo e in Francia.

I risultati sono sovrapponibili e mettono in evidenza che una dieta ricca in pesce, in frutta e vegetali, tè, cioccolato, olio d’oliva, carne bianca e moderata quantità di vino, danno risultati positivi per la prevenzione della degenerazione maculare. Dal punto di vista del nutrimento, questa dieta include una maggiore quantità di fibre, vitamine C ed E, betacarotene e caffeina. Il soggetto che ha seguito con attenzione la dieta mediterranea riscontrava maggiori benefici e le lesioni di maculopatia risultavano essere meno evolute.

Un punto interessante da notare è che si sono riscontrate lesioni degenerative più frequenti nelle persone che facevano uso frequente dei fast food e di pietanze già pronte.

Terapie future delle Degenerazioni Maculari

Elenchiamo qui studi ed esperimenti in corso sulle degenerazioni maculari:

  • Cellule staminali (autologhe neurali ) 20 Pazien1
  • Combercept nuovo antivegf Lo studo AUROLA multicentico ha segnalato primi risultati positivi del Combercept nella terapia dell vasculopatia coroideale polipoidale.
  • Abicipar pegol nuovo anti vegf
  • Ziv-aflibercept nuovo anti vegf
  • Nuovi farmaci neuroprotettori : brimonidina ,fenre1nide , acu4429 , CNTF
  • Nuovi farmaci antiossidanti : OT551 – AL8309B
  • Nuovi farmaci antinfiammatori : copaxone ( sclerosi multipla ) , sirolimus ( rigetto dei trapianti )
  • Terapie antiretrovirali – sperimentali su animali

Retinopatia diabetica – Edema maculare diabetico

Uno studio recente ha evidenziato gli effetti dello Ziv-Afliblebercept, sostanza molto interessante perché si tratta di una sostanza low cost sviluppata dalla Aflibercept e tuttora adoperata come agente chemioterapico sistemico.

E’ stata iniettata sostanza intravitreale anche in alcuni soggetti affetti da edema maculare diabetico. Dopo sei iniezioni a cadenza mensile i pazienti hanno evidenziato un marcato miglioramento del visus, passando da 2/100 a 6/10 circa, con diminuzione dello spessore retinico medio centrale.

Gli autori non riferiscono complicanze né citotossicità.

Occlusioni Venose

Riporto una notizia molto recente riguardante un intervento robotizzato eseguito due giorni fa, il 25 gennaio 2017, in un caso di occlusione della vena retinica, ma non ancora applicabile nella Clinica di breve periodo.

Un robot guidato da un oculista ha inserito nella vena occlusa un ago avente le dimensioni di 1/3 di un capello. Poiché le dimensioni della vena sono quelle di un capello, il normale tremolio di una mano avrebbe potuto provocare un danno alla vena. Il robot, attraverso l’ago, ha iniettato una sostanza per sciogliere il trombo.

L’intervento è stato eseguito a Lovanio, in Belgio. Quando verranno pubblicati i risultati di questo intervento provvederò a pubblicarli sul questo sito per informare le persone interessate.

Aggiornamenti sulla MIOPIA

La Miopia può essere suddivisa in due categoria: miopia elevata (più di 7 diottrie) accompagnata, spesso, da lesioni corioretiniche, emorragie e membrane neovascolari e la miopia lieve o media, denominata scolastica, di meno di 5 diottrie, che presenta poche lesioni retiniche.

La miopia elevata ha un’origine genetica e aumenta rapidamente dopo la nascita. Continuerà a progredire per tutta la vita.

La miopia media lieve compare in genere intorno ai 9-10 anni e aumenta rapidamente durante la pubertà per stabilizzarsi a 5-6 diottrie verso i 20/25 anni.

L’organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha notato, negli ultimi 30 anni, un aumento rapido e importante della miopia con un’incidenza attuale del 20% (una persona su 5). L’OMS prevede che nel 2050 l’incidenza sarà del 50% e l’ha dichiarata una vera epidemia.

Giapponesi, Cinesi e Coreani hanno un’incidenza ancora più alta. Per un bambino il rischio di diventare miope è 3 volte maggiore quando i genitori presentano tale disturbo rispetto a una condizione di assenza di miopia in entrambi.

Numerose ricerche hanno tentato di capire la causa di questo accrescimento di casi di miopia nella popolazione mondiale.

I fattori responsabili sembrano essere genetici e ambientali. E’ stato messo in evidenza l’effetto protettivo delle attività svolte all’aria aperta che sembrano diminuire il numero di miopi e ridurre la progressione della miopia nei bambini.

La precisa correzione ottica della miopia con occhiali sembra contribuire a diminuire l’entità e la progressione di questo difetto.

Attualmente nei paesi dell’Asia maggiormente colpiti dall’epidemia di miopia si effettuano studi su decine di migliaia di bambini istillando per anni colliri di atropina, che sembrano frenare il peggioramento del difetto visivo. L’istillazione continuata di Atropina provoca però notevoli disturbi nella lettura, un annebbiamento visivo, un forte abbagliamento e, a volte, delle reazioni allergiche e di intolleranza.

Certi autori hanno riferito sullo sviluppo precoce della miopia studiando i bambini dalla nascita fino all’età di tre anni in relazione con gli antecedenti dei genitori (miopia) e le attività quotidiane del bambino. I dati ottenuti suggeriscono che la miopia precoce dipenda da fattori genetici mentre la miopia scolare è di origine ambientale.

Studi statistici hanno evidenziato che i fattori di rischio per l’insorgenza della miopia sono un alto livello socio-economico, un elevato livello educativo e l’origine etnica asiatica. Anche i bambini di origine africana e mediterranea hanno un rischio di miopia più alto rispetto ai bambini di origine nord-europea.

Sembra dunque che lo stile di vita sia un fattore di rischio più importante nello sviluppo della miopia piuttosto che lo studio o l’origine etnica.

Da qualche anno l’ortocheratologia, che consiste nell’applicare una lente a contatto rigida sull’occhio durante la notte, ha mostrato di poter diminuire la miopia in ragione della compressione corneale. Purtroppo, questa tecnica dà risultati di brevissima durata poiché la miopia ritorna al valore iniziale dopo qualche giorno di interruzione. D’altra parte, in qualche soggetto sono state osservate anche delle gravi ulcerazioni.

In conclusione, anche se le nostre conoscenze sull’insorgenza e l’evoluzione della miopia sono molto aumentate, ritorniamo ai vecchi consigli dei nostri nonni: attività all’aria aperta, esposizione alla luce brillante, prescrizioni di lenti correttive precise e la diminuzione temporale dell’impegno visivo necessario nei lavori svolti troppo da vicino.

Optogenetica

L’optogenetica combina la genetica e la biologia molecolare per stimolare i neuroni. Da più di 5 anni sono in corso su animali studi scientifici e clinici di applicazione dell’Optogenetica. Stanno per essere eseguite delle sperimentazioni sull’occhio umano iniettando, come negli altri tentativi di terapia genica, un virus portatore di geni e DNA. Si tratta di modificare il DNA di cellule gliali in modo da adattarle alle funzioni delle cellule visive.

L’ Optogenetica consente di attivare e disattivare specifici neuroni. Il controllo di questi interruttori neurali ha fornito indizi sui percorsi cerebrali coinvolti in malattie neurologiche. Per il momento, si tratta unicamente di ricerche che solo fra qualche anno potrebbero portare a terapie idonee per l’uomo.

La ditta Acucela sta sviluppando una terapia optogenetica, con gene basato sulla rodopsina umana per la cura della retinite pigmentosa. Se questi studi avranno successo vi sarebbe la possibilità concreta di migliorare la visione in pazienti con gravi menomazioni visive. Attualmente sono in corso studi su questa terapia eseguiti in soggetti legalmente ciechi.

Malattie del nervo ottico - Otticopatie

Un importante articolo pubblicato in “ Nature – Neuro Science” descrive i risultati incredibili e fantascientifici ottenuti nei topi , ai quali erano stati lesionati gravemente i nervi ottici. Gli autori sono riusciti a far ricrescere i nervi ottici in questi topi e a ripristinare la comunicazione fra l’occhio e il cervello. Questi primi risultati, se confermati e se, nel futuro, applicati sull’uomo, potranno dare speranza nel trattamento della cecità da glaucoma o da otticopatie degenerative. Gli scienziati hanno evidenziato una proteina che facilita la ricrescita delle cellule del nervo ottico e hanno simulato visualmente i topi mettendoli in uno spazio dove erano proiettate righe e strutture lineari ad alto contrasto. Nei topi è stata evidenziata una ricrescita evidente del nervo ottico verso il cervello mentre un altro gruppo di topi, non sottoposto a stimolazione visiva, non dimostrava attività di ricrescita.

Nei topi trattati le cellule del nervo ottico ricrescevano con una velocità 500 volte maggiore rispetto ai topi non trattati.

Anche altre ricerche eseguite sui topi sottoposti a terapia genica associata a stimoli visivi hanno ottenuto un aumento della crescita delle cellule del nervo ottico.

Insisto sul fatto che si tratta di ricerche altamente scientifiche, effettuate esclusivamente sugli animali e che ancora nessun esperimento è stato eseguito né sulle scimmie né sull’uomo. I primi risultati ottenuti fanno sperare, in un futuro purtroppo non vicino, in applicazioni cliniche sull’uomo effettuabili su lesioni traumatiche del nervo ottico, su lesioni degenerative dovute a otticopatie e anche su lesioni provocate dal glaucoma. Tuttavia questi risultati non saranno visibili prima di 20-30 anni.

Cellule staminali

Le cellule staminali vengono studiate da più di 20 anni e in passato si è sperato in una loro rapida applicazione nel campo clinico, nelle malattie della retina e del nervo ottico. Circa 15 anni fa la ricerca veniva eseguita su cellule di embrioni umani ma questi studi sono stati vietati per ragioni etiche. Alcuni scienziati, fra cui il professore Yamanaka, che ha poi ottenuto il premio Nobel, sono riusciti a convertire le cellule adulte in cellule staminali permettendo la ripresa delle ricerche senza creare problemi etici.

Le cellule staminali sono oggetto di ricerche e osservazioni nel disegno di una futura applicazione clinica. Nonostante le grandi speranze riposte nel loro studi, i risultati ottenuti finora sono blandi e non hanno premiato le aspettative.

Fortunatamente non è difficile, per i laboratori bene attrezzati, ottenere cellule staminali da cellule adulte. Qualificati e autorevoli studi scientifici sull’ applicazione delle cellule staminali nella cura delle malattie del nervo ottico e della macula sono in pieno svolgimento in tutto il mondo, con i primi risultati positivi.

Bisogna però essere ben consapevoli che in America e in Europa vi sono dei medici e dei centri che pubblicizzano l’impiego di cellule staminali senza contare su nessuna base clinica o scientifica. Numerosi siti internet, molteplici cliniche e ditte non qualificate, che di questi mezzi si servono, enunciano risultati strabilianti nella cura delle degenerazioni maculari, nella sclerosi multipla e nel Parkinson.

Al momento non vi sono studi qualificati che abbiano prodotto risultati clinici positivi nella cura di queste malattie. Cliniche e ditte senza scrupoli attraggono e ingannano persone sofferenti e disperate che nelle promesse non intravedono l’inganno ma una speranza. È fondamentale non prestare attenzione a proclami e promesse non confortati da studi di alto livello scientifico e clinico e rifuggire da vane promesse illusorie.

Per saperne di più

MALATTIE NELLE QUALI SONO UTILI LA FLUOROANGIOGRAFIA E L'ANGIOGRAFIA AL VERDE DI INDOCIANINA
  • retinopatia diabetica
  • degenerazione maculare
  • infiammazione della coroide
  • corioretinopatia sierosa centrale acuta e cronica
  • tumori profondi dell'occhi (angiomi e melanomi)

Il verde di Indocianina è poco utile nelle retinopatie diabetiche e nelle occlusioni vascolari.

Centro Oftalmologico Bruno Lumbroso

Terapia Fotodinamica
Termoterapia Transpupillare
Laser Classico
Laser micropulsato
Yag Laser
Fluorangiografia
Angiografia al verde di indocianina
Autofluorescenza
OCT-Tomografia ottica della retina,
OCT tridimensionale
OCT spectral domain
Ecografia
Campimetria computerizzata
Microperimetria
Topografia corneale
Tomografia della pupilla ottica
Riabilitazione dell'ipovisione.