Tomografia Ottica ad alta definizione (Spectral domain) e tridimensionale e OCT “en face”

Dr. Marco Rispoli

La tomografia ottica a radiazione coerente OCT è stata introdotta in Oculistica da pochi anni. Dal 2006 gli OCT spectral domain ad alta risoluzione hanno apportato dei miglioramenti importanti alle immagini retiniche e del nervo ottico. Il Professore Bruno Lumbroso è stato uno dei primi ad utilizzare queste nuove tecnologie ed a sviluppare nuove applicazioni. Organizza corsi di insegnamento in Italia e nel Mondo ed ha scritto Manuali e Libri scientifici sull’interpretazione dei nuovi OCT. Molti di questi volumi sono stati tradotti in America.

Che cos’è l’OCT?

L’OCT è una tecnica di diagnosi per immagini che utilizza raggi di luce coerente e che permette l’analisi delle strutture retiniche mediante sezioni tomografiche verticali ad alta risoluzione della retina. Mentre la fluorangiografia e l’angiografia al verde di indocianina permettono di visualizzare gli strati della corioretina (semplificando molto la retina per la fluorangiografia e la coroide per la videoangiografia al verde di indocianina), l’OCT permette di visualizzare delle sezioni della retina. In breve tempo l’OCT ha permesso di ampliare in modo notevole le nostre conoscenze sulle malattie retiniche e sul glaucoma. Le esperienze accumulate ed i miglioramenti tecnici (siamo già alla V generazione spectral domain di strumenti OCT) rendono sempre più utile ed affidabile questa tecnica non invasiva, che, data la sua alta precisione, è diventata indispensabile permettendo di completare l’esame fluorangiografico e, in certi casi, di sostituirlo. L’OCT “en face” permette sezioni retiniche e coroideali trasverse che danno una visione globale delle lesioni.

Immagini in Bianco e nero o a colori

l’OCT può dare immagini a colori o in bianco e nero, cioè con la scala dei grigi. Queste immagini in bianco e nero sembrano meno belle di quelle a colori ma sono molto più utili per gli specialisti perché permettono di studiare dei dettagli che non sono evidenti sulle immagini a colori. Per questo i referti OCT destinati ad altri oculisti hanno quasi sempre immagini in bianco e nero.

Che cos’è l’OCT spectral domain ad alta risoluzione?

Gli OCT spectral domain ad alta risoluzione adoperano delle tecniche modernissime per studiare i tessuti della retina. I raggi luminosi degli strumenti Spectral Domain, dopo aver attraversato gli strati retinici vengono riflessi verso lo spettrometro dello strumento che li scompone in armoniche. Queste armoniche vengono studiate dallo Software che ricostruisce gli strati retinici con altissima precisione ed in pochi centesimi di secondo. I vantaggi sugli OCT classici della precedente generazione sono dovuti alla alta definizione degli strumenti ed alla estrema rapidità dell’esame che evita gli artefatti di movimento ed è molto più riposante per il paziente. Gli OCT spectral domain ad alta risoluzione hanno apportato dei miglioramenti importanti alle immagini della retina e del nervo ottico.

Che cos’è l’OCT tridimensionale?

Molti OCT Spectral Domain ma non tutti, possono darci delle immagini tridimensionali. Queste immagini in rilievo sono utilissime per lo studio delle malattie retiniche e del nervo ottico.

Che cos’è l’OCT “en face”?

Fra le immagini tridimensionali possiamo anche citare le immagini “en face” . Mentre le immagini OCT normali sezionano la retina sagittalmente cioè dall’avanti verso il dietro, le “en face” ci danno delle sezioni frontali o trasversali, a 90° delle immagini normali. L’OCT “en face” permette sezioni retiniche e coroideali trasverse che danno una visione globale delle lesioni. Queste sezioni portano delle informazioni molto importanti in certe patologie come i fori maculari, pseudo fori, edemi retinici, membrane neovascolari, membrane epiretiniche, distacchi dell’epitelio pigmentato retinico, drusen. Il professor Lumbroso è stato uno dei primi al mondo a proporre questa tecnica. Egli ha lavorato per mettere a punto i software attualmente impiegati nei migliori strumenti. Organizza corsi di insegnamento in Italia e diffonde la tecnica con conferenze nel Mondo (Francia, USA, Svizzera, Brasile, Cina, Algeria, Tunisia) ed ha scritto Manuali dei nuovi OCT “en face”. Molti di questi volumi sono stati tradotti in inglese.

A che serve l’OCT?

Permette di diagnosticare e seguire l’evoluzione di numerose affezioni retiniche, decidere se operare e quando, decidere se eseguire iniezioni intravitreali e quando . L’OCT è un esame affidabile, sensibile di altissima precisione, soprattutto con gli ultimi strumenti ad alta definizione. Le immagini mostrano dettagli delle dimensioni di millesimi di millimetri.Le immagini sono riproducibili da diversi strumenti e diversi operatori; l’esecuzione delle scansioni è rapida, semplice e soprattutto non implica la somministrazione di sostanze di contrasto. Le tomografie ottiche della retina sono altamente riproducibili. Dei punti di repere permettono di ritrovare la localizzazione esatta delle tomografie e di confrontare le immagini negli esami successivi, anche a distanza di anni.L’OCT “en face” mette a disposizione dello specialista sezioni retiniche e coroideali trasverse che danno una visione panoramica e globale delle lesioni. Queste sezioni portano dei complementi di informazione indispensabili in certe malattie retiniche e coroideali come le membrane epiretiniche, i fori maculari, pseudo fori, edemi retinici, distacchi dell’epitelio pigmentato retinico, drusen, membrane neovascolari.

Come si esegue?

Le modalità di esecuzione dell’OCT sono similari a quelle dell’esame con ultrasuoni ma con notevoli vantaggi rispetto a questa metodica. Il paziente guarda dentro l’obiettivo di una telecamera, generalmente senza istillazione di gocce per dilatare la pupilla. Vengono eseguite le riprese in pochi minuti, senza abbagliamento. Utilizzando un raggio luminoso, si evita il contatto con il bulbo. Rispetto alle angiografie non è necessaria l’iniezione di sostanze di contrasto. Ogni immagine (sezione ottica ) è ottenuta in una frazione di secondo. L’esame completo dura 10 minuti. Una mappa retinica è ottenuta in pochi secondi. Le immagini ottenute sono precise. Le immagini “en face” ci danno delle sezioni frontali o trasversali, che vengono fornite dallo software che interpreta i dati ottenuti con l’esame OCT..

In quali malattie è utile eseguire l’OCT?

La sua utilità è stata dimostrata in numerose patologie

• degenerazioni maculari senili e giovanili con o senza neovascolarizzazioni sottoretiniche
• retinopatia diabetica
• corioretinopatie acute e croniche
• edemi maculari di varie origini
• distacchi sierosi ed emorragici della retina e dell’epitelio pigmentato
• neovascolarizzazioni intraretiniche e preretiniche
• atrofia retinica
• fori e pseudori maculari
• lesioni dell’interfaccia vitreoretinica. Trazioni vitreoretiniche
• membrane epiretiniche e preretiniche
• pucker maculare
• retinoschisi foveale
• membrane epiretiniche
• glaucoma E’ molto importante per studiare il glaucoma, la sua evoluzione, la sua terapia

Può l’OCT sostituire la fluorangiografia?

in un certo numero di condizioni l’OCT permette di sostituire la fluorangiografia, soprattutto nello studio e nel seguire l’evoluzione dell’edema retinico di varie origini dopo terapia e nel seguire l’evoluzione dei neovasi dopo le iniezioni intravitreali. Non è da sottovalutare il fatto che si tratta di un esame non invasivo, da preferire ad esami invasivi che possono portare, in una certa percentuale di casi, a delle complicanze.

Cosa permette di vedere?
L’OCT permette di evidenziare, misurare e determinare a livello della retina lesioni di:

• alterata morfologia e deformazioni della retina
• differenze di densità dei tessuti
• aree otticamente vuote, cisti, distacchi, membrane anomale, briglie
• misurare lo spessore retinico
• misurare il volume della retina
• eseguire mappe retiniche

L’OCT permette nel glaucoma di evidenziare, misurare e determinare lesioni di:

• lo spessore degli strati retinici (fibre nervose): nel glaucoma uno dei segni precoci e la diminuzione dello spessore delle fibre nervose
• lo spessore dello strato ganglionare): nel glaucoma uno dei segni precoci e la diminuzione dello spessore dello strato ganglionare
• misurare i vari parametri della papilla ottica: l’escavazione della papilla è uno dei segni precoci del glaucoma

Le immagini ottenute possono essere

• analizzate
• quantificate
• salvaguardate
• confrontate fra esami successivi.

CONCLUSIONI

L’OCT spectral domain ad alta risoluzione è un esame:

• semplice (la curva di apprendimento è breve)
• rapido (frazione di secondo)
• affidabile
• sensibile (risoluzione 3 micron)
• riproducibile
• non invasivo ( non necessita di iniezione) – non a contatto – innocuo

Permette di:

• diagnosticare
• valutare le indicazioni di un intervento laser o chirurgico
• memorizzare
• quantificare le lesioni, valutare spessore, volume, superficie di una lesione
• valutare gli effetti di un medicinale
• seguire l’evoluzione spontanea della malattia retinica
• valutare l’evoluzione post-operatoria o post laser o dopo terapia intravitreale

Le immagini OCT “en face” ci danno delle sezioni frontali o trasversali, a 90° delle immagini normali. L’OCT “en face” permette sezioni retiniche e coroideali trasverse che danno una visione globale delle lesioni.

Didascalie

Fig. 1: Immagine OCT spectral domain ad alta risoluzione di retina normale. Sono evidenti i vari strati retinici e lo strato dell’epitelio pigmentato-coriocapillare, più reflettente, di colore rosso. Sotto la retina si distinguono i vasi più superficiali della coroide. Al centro della scansione si nota la depressione normale, a livello della fovea, che è il punto più sensibile dell’occhio e che serve alla visione dei dettagli, per esempio leggere o cucire.

Fig. 2: Immagine OCT spectral domain ad alta risoluzione di retina normale Bianco e nero l’OCT rappresentato nella figura 2 è in bianco e nero cioè con la scala dei grigi. Queste immagini sembrano meno belle di quelle a colori ma sono molto più utili per gli specialisti perché permettono di studiare dei dettagli che non sono evidenti sulle immagini a colori. Per questo gli OCT destinati ad altri oculisti sono quasi sempre stampati in bianco e nero.

Fig. 3: Immagine OCT spectral domain ad alta risoluzione di edema retinico cistoide. La retina appare di spessore molto aumentato. E’ scomparsa la normale depressione foveale. Dentro la retina si notano piccoli spazi scuri che rappresentano gli accumuli di liquido intraretinico.

Fig. 4: Mappa retinica spectral domain ad alta risoluzione in un caso di edema retinico cistoide. Al centro della mappa è evidente un sollevamento retinico che appare in rosso e bianco: il colore bianco testimonia di uno spessore retinico superiore a 500 micron. Intorno a questa zona sollevata la retina sana è di colore verde o giallo (spessore fra 200 e 300 micron).

Fig. 5: Immagine OCT spectral domain ad alta risoluzione di Foro retinico a tutto spessore. Nell’area in cui dovrebbe essere presente solo una lieve depressione, corrispondente alla fovea, è evidente una perdita di sostanza retinica. Gli strati retinici sono completamente scomparsi fino al livello dell’epitelio pigmentato.

Fig. 6: Immagine OCT spectral domain ad alta risoluzione tridimensionale di un distacco sieroso dell’epitelio pigmentato. Si può osservare come le caratteristiche del distacco dell’epitelio pigmentato diventano evidenti quando sono osservate su una immagine tridimensionale. Le informazioni apportate da queste immagini sono utili per la diagnosi la terapia e per seguire l’evoluzione.

Fig. 7: Immagine OCT spectral domain ad alta risoluzione C scan. Si tratta di una immagine trasversale o frontale “en face”che taglia il distacco sieroso dell’epitelio pigmentato osservato nella figura 6. Questo tipo di immagine frontale permette di studiare la forma, lo spessore, le dimensioni, e le caratteristiche delle pareti del distacco..

Fig. 8: Uno dei trattati scritti dal Professor Bruno Lumbroso

Conclusioni L’OCT spectral domain ad alta risoluzione è un esame: semplice(la curva di apprendimento è breve) rapido (frazione di secondo OCT3) affidabile sensibile (risoluzione 3 micron per l’OCT3) riproducibile non invasivo (non necessita di iniezione) non a contatto innocuo Permette di: diagnosticare valutare le indicazioni di un intervento laser o chirurgico memorizzare quantificare le lesioni, valutare spassore, volume, superficie di una lesione valutare gli effetti di un medicinale seguire l’evoluzione spontanea di una malattia retinica valutare l’evoluzione post-operatoria o post laser