La Retinopatia Diabetica - Bruno Lumbroso

aggiornamento Aprile 2016

La retinopatia diabetica è un’affezione della retina che colpisce i pazienti affetti da diabete da più di 8 anni, soprattutto quelli che non hanno curato bene la malattia generale diabetica. In Italia circa 2 milioni di diabetici hanno o avranno lesioni retiniche e fra questi, 2-300.000 potranno avere gravi diminuzioni del visus. La malattia diabetica è sempre più frequente, soprattutto in ragione delle modifiche dello stile di vita e dell’alimentazione. Nei Paesi in via di sviluppo vi è un aumento della retinopatia diabetica dovuta proprio alle modifiche dell’alimentazione.

Fortunatamente grandi progressi sono stai fatti nella diagnosi e nella cura della retinopatia diabetica da tre anni. Le riportiamo in questo articolo.

diagnosi di retinopatia diabetica

All’inizio il paziente non nota disturbi e solo l’esame del fondo dell’occhio praticato da un oculista metterà in evidenza delle piccolissime emorragie della retina e degli essudati, cioè piccoli depositi di sostanza grassa. In seguito, le emorragie possono diventare più importanti ed allora il soggetto nota delle “mosche volanti”. La fluorangiografia e l’OCT permettono di avere una documentazione precisa delle alterazioni e di dirigere con precisione il trattamento.

Disturbi notati dal paziente

Le lesioni iniziali della retinopatia diabetica non danno generalmente sintomi soggettivi; con il progredire delle lesioni il soggetto nota delle “mosche volanti” e degli annebbiamenti. In genere, in assenza di cure, la vista diminuisce progressivamente ma delle emorragie dentro l’occhio ed il vitreo possono far diminuire bruscamente l’acutezza visiva e fare vedere degli “stracci” scuri o rossastri. E’ indispensabile praticare l’esame del fondo oculare una volta all’anno a tutti i soggetti diabetici: questo permetterà di stabilire la necessita di una fluorangiografia e di un OCT. La retinopatia diabetica compare quasi sempre nelle persone affette da diabete da oltre 8/10 anni; non si osserva in soggetti affetti dalla malattia da breve tempo. Molti diabetici non presenteranno mai lesioni oculari. La retinopatia interessa soprattutto i soggetti che non hanno curato bene la malattia diabetica né controllato la glicemia, che magari ha subito importanti variazioni del tasso glicemico

Frequenza delle lesioni

Circa l’80% dei soggetti affetti da diabete da oltre 10 anni presenta, o presenterà, delle lesioni di retinopatia diabetica che in un terzo dei casi porterà ad una grave diminuzione della vista. Il 10% dei malati non presenterà mai delle lesioni oculari. La frequenza è molto maggiore nei soggetti nei quali il diabete non è stato ben controllato. Non vi relazione con l’insulinoterapia.

Evoluzione della retinopatia diabetica

Retinopatia diabetica non proliferante

All’inizio della malattia l’oculista osserva al fondo dell’occhio delle piccole “emorragie” sulla retina e dei microaneurismi, cioè delle piccole dilatazioni, quasi delle varici delle vene capillari retiniche. Se le lesioni progrediscono compaiono degli “essudati” gialli che rappresentano dei depositi di grasso, e delle dilatazioni irregolari delle vene della retina. L’edema della retina, messo in evidenza dall’OCT comporta una marcata diminuzione del visus. Tali alterazioni formano la retinopatia diabetica non proliferante.

Retinopatia proliferante

Nella retinopatia proliferante vediamo formarsi dei vasi neoformati: sono delle vene capillari patologiche sulla retina, molto fragili, la cui rottura determina delle emorragie gravi, con calo della vista. Nei casi più gravi le emorragie ripetute dentro l’occhio fanno elevare la pressione dell’occhio portando alla comparsa del gravissimo glaucoma emorragico.

La fluorangiografia

La fluorangiografia consiste nella fotografia della retina effettuato con un apparecchio munito di filtri speciali, dopo l’iniezione endovenosa di una sostanza fluorescente. Si tratta di un esame innocuo, che non necessita di ricovero. Se i capillari sono alterati, le pareti delle vene e delle arterie retiniche lasciano filtrare la sostanza fluorescente. Attualmente la fluorangiografia e quasi sempre sostituita dall’angiografia OCT che indica bene le aree di ischemia (non perfusione) e permette anche di avere dei dati quantitativi, utili per seguire l’evoluzione.

OCT (Optical Coherence Tomography)

L’OCT è una tecnica di diagnosi per immagini che permette l’analisi delle strutture retiniche senza mezzi di contrasto mediante sezioni tomografiche verticali ad alta risoluzione della retina. Mentre la fluorangiografia e l’angiografia al verde di indocianina permettono di visualizzare gli strati della retina, l’OCT permette di visualizzare delle sezioni di questa e di seguire l’evoluzione.

Angiografia OCT

L’angiografia OCT è una tecnica nuovissima che permette di evitare l’iniezione endovena di un mezzo di contrasto e dunque sostituisce in quasi tutti i casi la fluorangiografia. Le immagini che dà sono diverse rispetto a quelle della fluorangiografia e non sono esattamente sovrapponibili ma si tratta di un metodo più rapido, più facile e più preciso e soprattutto non invasivo. Da un anno un nuovo software permette di misurare le aree di ischemia, cioè aree meno irrorate dal sangue, e di confrontarle con gli esami successivi. Ciò ci permette di seguire con molta più precisione l’evoluzione della retinopatia e di adattare la terapia all’evoluzione. L’angiografia OCT è un esame semplice e rapido, che può essere ripetuto anche più volte in una settimana, senza inconvenienti. Può anche essere praticato durante la gravidanza e in soggetti con gravi malattie cardiache o renali.

Prevenzione della retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica si previene con una cura accurata e costante della malattia diabetica. La normalizzazione attenta della glicemia permette generalmente di fermare l’evoluzione della retinopatia diabetica. In rari casi, però, anche una cura scrupolosa non riesce ad impedire la comparsa di lesioni retiniche.

Terapia attuale della retinopatia diabetica (Aprile 2016)

Nei casi meno gravi il medico prescriverà dei medicinali atti a migliorare la resistenza delle pareti dei capillari; nei casi più gravi si adopera la fotocoagulazione laser . Attualmente, le iniezioni intravitreali di anti angiogenici sono diventate la terapia abituale. Nei casi gravissimi la vitrectomia permette di intervenire sui distacchi di retina e sulle gravi emorragie vitreali. Questi ultimi tre anni sono stati fatti progressi importanti che hanno rivoluzionato la terapie della retinopatia diabetica. Infatti fino a tre anni fa la terapia si limitava al trattamento laser, oggi invece esistono delle cure più efficaci con iniezioni intravitreali di antiangiogenici e fra poco con impianti di cortisonici a lento rilascio. Attualmente in quasi tutti i casi si ricorre ad iniezioni intravitreali di antiangiogenici, che sono in grado di ridurre rapidamente l’edema retinico e le proliferazioni neovascolari e che permettono di eseguire il trattamento laser con maggiori possibilità di esito positivo. Mentre il laser otteneva soltanto di fermare l’evoluzione e non di migliorare il visus, le iniezioni di antiangiogenici, riducono in pochi giorni l’edema retinico e permettono di osservare in quasi tutti i casi un miglioramento visivo. Queste iniezioni tuttavia fanno effetto per pochi mesi e devono essere controllate con angiografia OCT per decidere se, e quando ripetere l’iniezione. Generalmente le iniezioni intravitreali sono eseguite ogni 3/4 mesi il primo anno, ogni 4/5 mesi il secondo anno e due volte all’anno dal terzo anno in poi. Sono attualmente soprattutto adoperati gli antiangiogenici, nati come anti-tumorali, come il Lucentis Eyelea per via intravitreale. I risultati sono positivi ma devono essere ripetuti ed essere spesso associati al laser. Più l’intervento terapeutico è precoce, migliore sarà il risultato valutato da visus, e angiografia OCT e fluorangiografia. Negli Stati Uniti certi oculisti tendono a curare la retinopatia diabetica con iniezioni intravitreali ripetute ogni tre mesi e diminuendo al massimo la fotocoagulazione laser. In Europa ed in Italia, invece, si tende ad associare il laser e le iniezioni intravitreali per evitare di ripetere troppo spesso le iniezioni. L’evoluzione della retinopatia diabetica deve essere seguita con attenzione: occorre sottoporre il paziente a controlli oculistici periodici, con angiografie OCT ed OCT ripetuti ogni 3 o 6 mesi, allo scopo di monitorare l’evoluzione della malattia e ripetere tempestivamente iniezioni intravitreali antiangiogenici ed eventualmente iniziare un adeguato trattamento con il laser. L’introduzione nell’esame clinico della misura quantitativa delle aree non perfuse permette di valutare con più precisione la necessità o meno di ripetere l’iniezione intravitreale.

Fotocoagulazione laser

La fotocoagulazione laser, distrugge le lesioni che potrebbero portare alla comparsa di emorragie gravi dell’occhio; tale trattamento non migliora la vista ma tende ad evitare un peggioramento e provoca una stabilizzazione delle condizioni oculari. Questo risultato si ottiene nell’80% dei casi trattati. Il trattamento laser deve essere precoce. Attualmente l’associazione del laser con le iniezioni intravitreali ha permesso di ridurre la frequenza del trattamento fotocoagulativo. La fotocoagulazione laser è indicata nelle forme ischemiche con vasi neoformati ed è associata alle iniezioni intravitreali di cortisonici o di antiangiogenici. Essa ha anche lo scopo di prevenire il glaucoma neovascolare o in caso di forme edematose dopo 3-6 mesi di ridurre l’edema.

la vitrectomia

Quando vi sono state emorragie gravi nel vitreo dell’occhio ed il sangue non tende a riassorbirsi, si deve eseguire una vitrectomia. Sotto controllo microscopico si fa penetrare nell’occhio una sonda sottilissima che taglia e frantuma i coaguli e le briglie patologiche. Da questa sonda vengono poi aspirati i frammenti ed iniettato un liquido trasparente. In una certa percentuale dei casi operati si riesce ad ottenere un recupero della visione: bisogna poi praticare una fotocoagulazione laser per evitare nuove emorragie. Anche in caso di vitrectomia le iniezioni intravitreali facilitano l’intervento e prevengono le recidive.

Glaucoma e retinopatia diabetica

Nei casi più evoluti di retinopatia diabetica con emorragie può comparire una forma particolare di glaucoma o elevata tensione dell’occhio. Questo glaucoma vascolare può essere curato con trattamenti fortissimi di fotocoagulazione laser associati ad iniezioni intravitreali.

Fig. 1: Fluorangiografia di una grave retinopatia diabetica che mette in evidenza le vene anomale molto dilatate colorate dalla fluoresceina e le aree di diffusione del colorante.

Fig. 2: Stesso occhio affetto da retinopatia diabetica osservato con angiografia OCT evidenzia le stesse lesioni osservate con la fluorangiografia, tuttavia con un aspetto differente.

Fig. 3: Retinopatia diabetica con membrana neovascolare prepapillare A sinistra la retinopatia diabetica proliferante esaminata con fluorangiografia. Da notare che il colorante diffonde dai neovasi alterati perché la loro parete lascia trasudare il colorante. La fluoresceina diffondendosi forma una macchia bianca che nasconde la struttura dei neovasi. A destra stesso occhio osservato con angiografia OCT. Non è stato iniettato alcun colorante ma il movimento del sangue all’interno dei capillari malati è evidente. L’esame è molto più nitido rispetto a quello ottenuto con la fluoresceina perché non vi è diffusione del colorante.

Fig. 4: A sinistra occhio normale; al centro lieve retinopatia diabetica dove sono visibili le dilatazioni dei capillari e l’interruzione di qualche vaso. A destra forma di grave retinopatia, con aree di ischemia, dove la retina non riceve abbastanza sangue per la scomparsa dei capillari malati

Fig. 5: A sinistra si nota struttura vascolare di una grave retinopatia diabetica ischemica, a destra lo software evidenzia in giallo e in celeste le aree retiniche normali , in blu scuro e blu chiaro le aree di sofferenza retinica.