Retinopatia Diabetica, Agg. 2019
La retinopatia diabetica è un’affezione della retina che colpisce i pazienti affetti da diabete da più di 8 anni, soprattutto i soggetti che non hanno curato bene la malattia generale diabetica.
In Italia vi sono 3,5 milioni di diabetici: di questi, circa 2,5 milioni hanno o avranno lesioni retiniche e fra questi, 500.000 potranno avere gravi diminuzioni del visus.
La malattia diabetica è sempre più frequente, soprattutto in ragione delle modifiche dello stile di vita e dell’alimentazione. Nei Paesi in via di sviluppo vi è un aumento della retinopatia diabetica dovuta proprio alle modifiche dell’alimentazione e del modo di vita.
Disturbi notati dal paziente
Purtroppo i pazienti non fanno caso ai primi sintomi che sono leggeri. Le lesioni iniziali della retinopatia diabetica non danno generalmente sintomi soggettivi. Con il progredire delle lesioni il soggetto nota delle “mosche volanti” e degli annebbiamenti. In assenza di cure, la vista diminuisce progressivamente ma delle emorragie dentro l’occhio ed il vitreo possono far diminuire bruscamente l’acutezza visiva e fare vedere degli “stracci” scuri o rossastri. E’ indispensabile praticare l’esame del fondo oculare una volta all’anno a tutti i soggetti diabetici: questo permetterà di stabilire la necessita di un OCT.
La retinopatia diabetica compare quasi sempre nelle persone affette da diabete dopo 8 anni; non si osserva in soggetti affetti dalla malattia da breve tempo.
Pochi diabetici non presenteranno mai lesioni oculari. La retinopatia interessa soprattutto i soggetti che non hanno curato bene la malattia diabetica né controllato la glicemia.In caso di importanti variazioni del tasso glicemico possono comparire peggioramenti
Diagnosi di retinopatia diabetica
All’inizio il paziente non nota disturbi e solo l’esame del fondo dell’occhio praticato da un oculista metterà in evidenza delle piccolissime emorragie della retina e degli essudati, cioè piccoli depositi di sostanza grassa. In seguito, le emorragie possono diventare più importanti ed allora il soggetto nota delle “mosche volanti”. L’OCT e l’angiografia OCT permettono di avere una documentazione precisa delle alterazioni e di dirigere con precisione il trattamento. E’ a volto necessaria ancora la classica fluorangiografia per evidenziare le lesioni periferiche. Circa l’80% dei soggetti affetti da diabete da oltre 10 anni presenta delle lesioni retiniche che in un terzo dei casi porteranno ad una grave e brusca diminuzione della vista. Il 10% dei malati non presenterà mai delle lesioni oculari.
Evoluzione della retinopatia diabetica
Retinopatia diabetica non proliferante.
All’inizio della malattia l’oculista osserva al fondo dell’occhio delle piccole “emorragie” sulla retina e dei microaneurismi, cioè delle piccole dilatazioni, quasi delle varici delle vene capillari retiniche. Le lesioni progrediscono e compaiono degli “essudati” gialli che rappresentano dei depositi di grasso, e delle dilatazioni irregolari delle vene della retina. L’edema della retina è una grave complicanza, messa in evidenza dall’OCT che comporta una marcata diminuzione del visus.
Retinopatia proliferante
Nella retinopatia proliferante compaiono dei vasi neoformati: sono dei capillari patologici, molto fragili, la cui rottura determina delle emorragie gravi, con calo della vista.
Nei casi più gravi le emorragie e i distacchi della retina fanno elevare la pressione dell’occhio portando alla comparsa del gravissimo glaucoma emorragico.
OCT (Optical Coherence Tomography)
L’OCT è una tecnica di diagnosi per immagini che utilizza raggi di luce coerente e che permette l’analisi delle strutture retiniche mediante sezioni tomografiche verticali ad alta risoluzione della retina. .L’OCT permette in particolare di visualizzare la comparsa dell’edema retinico, e di seguire l’evoluzione.
Angiografia OCT
Se invece i capillari sono alterati, l’angio OCT evidenzia alterazioni morfologiche. Questo esame permette anche di quantificare le lesioni per seguire con precisione l’evoluzione della retinopatia e di valutare la necessità di un trattamento.
La fluorangiografia
La fluorangiografia consiste nella fotografia della retina effettuato con un apparecchio munito di filtri speciali, dopo l’iniezione endovenosa di una sostanza fluorescente. Questo esame invasivi può determinare nausee e vomiti. In qualche caso shock anafilattico o infarti. La fluorangiografia è poco adoperata per la retinopatia diabetica, poiche è sostituita dall’angiografia OCT senza mezzo di contrasto. Essa ancora utile per l’esame della periferia retinica.
Prevenzione della retinopatia diabetica
La retinopatia diabetica si previene con una cura accurata e costante della malattia diabetica. La normalizzazione precisa della glicemia permette generalmente di fermare l’evoluzione della retinopatia diabetica. In rari casi, però, anche una cura scrupolosa non riesce ad impedire la comparsa di lesioni retiniche.
Terapia attuale della retinopatia diabetica.
Nei casi meno gravi il medico prescriverà dei medicinali atti a migliorare la resistenza delle pareti dei capillari.
In questi ultimi anni sono stati fatti progressi importanti nella terapie della retinopatia diabetica. Oggi vengono adoperate delle efficaci con iniezioni intravitreali di antiangiogenici ed impianti di cortisonici a lento rilascio. Più l’intervento terapeutico è precoce, migliore sarà il risultato valutato da visus, OCT e angiografia OCT.
In quasi tutti i casi di edema retinico si ricorre ad iniezioni intravitreali di antiangiogenici, in grado di ridurre rapidamente l’edema e le proliferazioni neovascolari e che permettono di eseguire il trattamento laser con maggiori possibilità di esito positivo. Mentre il laser otteneva soltanto di fermare l’evoluzione e non di migliorare il visus, le iniezioni di antiangiogenici, riducono in pochi giorni l’edema retinico e permettono di osservare in quasi tutti i casi un miglioramento visivo.
Queste iniezioni fanno effetto per qualche mese e devono essere ripetuti.
Sono attualmente adoperati gli antiangiogenici, nati come anti-tumorali, Avastin, Lucentis Eylea per via intravitreale. I risultati sono positivi, durano 3 mesi e devono essere ripetuti.
Gli impianti di cortisonici a lento rilascio.(Ozurdex e Iluvien) hanno un effetto prolungato di circa sei mesi. Il loro uso può provocare l’insorgere di cataratta o di glaucoma. Pertanto vengon adoperati soprattutto in persone operate di cataratta e con contrlli ripetuti del tono oculare.
Per l’edema maculare è spesso utile il trattamento con laser micropulsato sottosoglia.
Nei casi gravissimi la vitrectomia permette di intervenire sui distacchi di retina e sulle gravi emorragie vitreali.
L’evoluzione della retinopatia diabetica deve essere seguita con attenzione: occorre sottoporre il paziente a controlli oculistici periodici, con OCTe angiografie OCT ripetuti ogni 3 o 6 mesi, allo scopo di monitorare l’evoluzione della malattia e ripetere tempestivamente iniezioni intravitreali antiangiogenici ed eventualmente un trattamento con il laser classico o micro pulsato sotto soglia. Il trattamento Laser classico è soprattutto utile per la retinopatia proliferante.
la vitrectomia
Quando vi sono state emorragie gravi nel vitreo dell’occhio ed il sangue non tende a riassorbirsi si deve tentare di eseguire una vitrectomia. Sotto controllo microscopico si fa penetrare nell’occhio una sonda sottilissima che taglia e frantuma i coaguli e le briglie patologiche. Da questa sonda vengono poi aspirati i frammenti ed iniettato un fluido trasparente, il silicone. In una certa percentuale dei casi operati si riesce ad ottenere un recupero della visione: bisogna poi praticare una fotocoagulazione laser per evitare nuove emorragie. Anche in caso di vitrectomia le iniezioni intravitreali facilitano l’intervento e prevengono le recidive.
Glaucoma e retinopatia diabetica
Nei casi più evoluti di retinopatia diabetica con emorragie può comparire una forma particolare di glaucoma o elevata tensione dell’occhio. Questo glaucoma vascolare può essere curato con trattamenti fortissimi di fotocoagulazione laser associati ad iniezioni intravitreali.
