Le Degenerazioni Maculari

Novità nella terapia e diagnostica delle Malattie Retiniche.

Dopo i grandi congressi internazionali di Euretina a Londra e dell’American Academy a Chicago dell’ottobre scorso e quello di Roma sugli OCT a dicembre, riporto le novità utili da far conoscere ai miei pazienti e ai lettori di questo sito. La ricerca in Oculistica è in pieno sviluppo e vi sono alcune nuove possibilità immediatamente applicabili in clinica e dei risultati di ricerca che aprono nuove possibilità per il futuro prossimo o più lontano.

Degenerazione maculare legata all’età. Forma essudativa (con membrana neovascolare).

Evoluzione verso la Forma Atrofica dopo Terapia Anti Angiogenica. In occasione degli ultimi congressi sulla Macula si è molto discusso dell’evoluzione che porta alla Forma Atrofica dopo una Terapia Anti Angiogenica della forma essudativa. Sappiamo da molti anni che le persone affette da degenerazione maculare essudativa possono sviluppare, a distanza di 2/3 anni dalle iniezioni, una lenta degenerazione maculare atrofica. Quel che abbiamo imparato recentemente è che le iniezioni di antiangiogenici, mentre rallentano l’evoluzione della degenerazione essudativa, favoriscono lo sviluppo di degenerazione maculare atrofica e di fibrosi. I risultati delle ricerche più recenti evidenziano che maggiore è il numero delle iniezioni superiore è l’evoluzione verso l’atrofia. E’ stato evidenziato come le iniezioni mensili praticate negli Stati Uniti determinino delle atrofie più importanti rispetto a quelle osservate in Europa dove le iniezioni si praticano decidendo caso per caso e non in modo sistematico. Vediamo dunque che le iniezioni impediscono una perdita rovinosa della vista ma che, in qualche anno, portano ad una riduzione del visus poiché si sviluppano atrofia e fibrosi.

L’evoluzione dell’atrofia nella degenerazione maculare essudativa trattata con anti VEGF è legata a diversi fattori che includono:
1. Evoluzione naturale dell’atrofia sotto i neovasi
2. Atrofia intorno ai neovasi
3. Atrofia legata ad un effetto secondario negativo degli antiangiogenici

In tutti i casi compare un’atrofia, che spesso segna anche la fine dell’evoluzione della degenerazione maculare, ma se le iniezioni sono state meno frequenti l’area di atrofia è minore. Questa perdita di vista dovuta all’atrofia è valutabile in circa l’ 8-10% dei pazienti che perdono da 2 a 3/10 di vista. Sono stati ricontrollati tutti gli studi clinici effettuati fino ad ora ed è stato verificato che in tutti i soggetti trattati si sviluppano delle aree atrofiche più o meno evidenti. Questi studi hanno identificato i fattori morfologici di rischio di sviluppo dell’atrofia: presenza di edema cistoide nell’occhio affetto e aree di atrofia nell’occhio controlaterale sono rischi maggiori. Stranamente, la presenza di un sollevamento sieroso della retina porta a minore sviluppo dell’atrofia. Lo studio HARBOR ha evidenziato un aumento dell’atrofia del 9% dopo 3 mesi e del 30% dopo 2 anni. L’atrofia maculare che compare è comunque, dal punto di vista funzionale, molto meno grave della degenerazione essudativa che, non trattata, avrebbe portato alla perdita della vista.

Che cosa fare in caso di diminuzione dell’efficacia delle intravitreali di antiangiogenici nella Degenerazione maculare legata all’età, Forma essudativa

Quando la risposta alle iniezioni è insufficiente sia a causa del fluido sotto retinico che non viene riassorbito o perché persiste un distacco dell’epitelio pigmentato, sia che le iniezioni siano state ravvicinate senza risultati evidenti, vi sono tre possibilità di agire:
1. Eseguire iniezioni più frequentemente, però abbiamo visto che questo metodo aumenta il rischio di degenerazione maculare atrofica
2. Combinare antiangiogenici e cortisonici: questo comporta un rischio di cataratta e aumento della pressione oculare
3. Cambiare sostanza da iniettare. Questa pratica si chiama “switch”. In molti casi il cambiamento di molecola può portare ad un miglioramento dei risultati

Terapie future per la degenerazione maculare essudativa neovascolare

Sono in corso di valutazione numerose terapie per le quali non disponiamo ancora di risultati definitivi. Nuovi antiVEGF possono permettere di dilazionare il numero di iniezioni necessarie. Queste sostanze hanno per il momento solo un nome scientifico: ESBA1008 oppure DARPIN. Appena avremo dei risultati li pubblicheremo in questo sito. In un tempo che non appare ormai troppo lontano vi sarà la possibilità di somministrare le sostanze antiVEGF tramite delle capsule che rilasciano continuamente e lentamente delle dosi minime di antiVEGF per oltre di un anno. Queste ricerche sono ormai avanzate e si spera di avere dei risultati fra pochi mesi. La radioterapia esterna per stereotassi dà risultati positivi. Viene adoperata in sinergia con le iniezioni intravitreali di antiVEGF. Questo sistema è in corso di prova all’Istituto san Raffaele di Milano. Sirolimus per via intravitreale; il sirolimus ha un ampio spettro di attività (immunosoppressiva, antiinfiammatoria, antifibrosi, antiproliferativa, antiangiogenesi) per le quali viene già utilizzato in diverse condizioni, come in alcuni tumori e nella prevenzione del rigetto dei trapianti d’organo. L’iniezione sottocongiuntivale di Sirolimus ha mostrato effetti positivi e protratti nell’edema maculare diabetico e nella degenerazione maculare neovascolare. Sono perciò iniziati degli studi per la cura di queste patologie. Impianti di cellule all’interno di capsulette ( cellule retiniche non staminali) che rilasciano sostanze utili per rallentare lo sviluppo dei neovasi.

Fovista

Come abbiamo visto, le iniezioni intravitreali favoriscono la comparsa di atrofia retinica. In avvenire le sostanze anti angiogeniche saranno associate probabilmente a sostanze che rallentano atrofia e fibrosi come il Fovista. Il Fovista è una nuova sostanza antiPDGF che potrebbe modificare la terapia della degenerazione maculare semplificandola e diminuendo la frequenza di iniezioni e di esami OCT e angiografia. L’associazione del Fovista con gli antiangiogenici sembra poter portare ad una migliore efficacia della terapia, una diminuzione delle recidive e ad una riduzione dell’atrofia.

Squalamina

Si tratta di una sostanza estratta dalle pinne degli squali che viene somministrata come collirio. All’ultimo congresso dell’American Academy è stato comunicato da alcuni ricercatori che l’ associazione delle intravitreali al collirio di Squalamina permette di ottenere migliori risultati. Questi risultati devono tuttavia essere confermati da studi più approfonditi.

Degenerazione maculare legata all’età nella “vera vita”

Da molto tempo tutti gli specialisti hanno notato la differenza fra i risultati anatomici e funzionali delle ricerche scientifiche ed i risultati delle iniezioni anti angiogeniche nella pratica abituale (vera vita). In effetti, i risultati pratici nella “vera vita” ottengono spesso risultati meno positivirispetto a quelli dei grandi studi teorici. Questo è dovuto al fatto che nella pratica di tutti i giorni le iniezioni intravitreali sono meno frequenti che negli studi randomizzati internazionali. A questo bisogna aggiungere la normale comparsa di degenerazione maculare atrofica.